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脑动脉瘤所致蛛网膜下腔出血诊疗程序

标签:主动脉瘤 医学科普 | 作者:张洪钿 | 发表时间:2016-12-27 09:59:28

蛛网膜下腔出血是常见的神经科疾病,绝大部分原因是颅内动脉瘤自发性破裂出血所致,死亡率可达50%。按照十多年前的传统内科医师观念,凡蛛网膜下腔出血(SAH)需病情稳定后行血管造影与病因治疗,但有相当一部分病人就在追求病情稳定后在等待治疗的过程中发生再出血、脑血管痉挛、脑水肿等并发症而死亡。 随着医学影像技术和新型医疗材料科学的进步,蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则在近10年已发生了根本的改变。作为医师,要与时俱进,改变传统观念,特别是区域性地区级三级甲等医院的神经内外科医师、急诊科医师、介入放射专科医师和影像诊断医师要充分重新认识SAH的诊断和治疗程序。蛛网膜下腔出血临床路径也将结合高科技手段,进一步规范诊疗原则。

蛛网膜下腔出血(SAH)的诊断原则

脑动脉瘤性SAH死亡率极高,且随出血次数和出血量的增加,近期死亡率呈数学比例增长,因 此,应在最快、最短的时间内弄清楚颅内血管情况,应立即行头颅CT,而且行头颅CTA更好。早期CT诊断率达95%,既便是头颅CT阴性者也应严密入院观察病情,并12小时内复查CT或腰椎穿刺,不要忽视CT复查的重要性。如果CT发现天幕疝者,应立即开颅探查清除血肿。所有SAH患者,在病情和条件允许时应尽快完成脑血管造影(DSA)。DSA是诊断血管性病变的金标准,而且以3D(三维)—DSA更好。对极少数DSA检查阴性者应考虑与以下因数有关,包括确无动脉瘤(非动脉瘤性出血)、动脉瘤小于1-3mm、血管痉挛不显影、动脉瘤内血栓形成、未行3D-DSA造影,遇以上情况应针对性3~4周后复查3D-DSA,必要时可采用微导管颅内血管超选择性插管造影或高浓度(碘)造影剂造影。

颅内动脉瘤的治疗原则

影像资料一旦明确颅内动脉瘤,应尽早行外科直接开颅手术夹闭动脉瘤瘤颈或血管内介入栓塞动脉瘤腔,力争在SAH发生6~72小时内完成治疗,如果错过此最佳治疗时机,应根据病情再决定,若呼吸、循环功能不允许或脑血管处于痉挛时不应强行处理动脉瘤。在动脉瘤治疗前后,对症治疗非常重要,包括降血压,降颅压、脱水、抗血管痉挛等,保持有效呼吸循环功能。颅内动脉瘤的治疗选择目前发达国家和发达地区(城市)首选介入治疗,国内非发达地区只有不到50%的比例接受介入治疗,原因是医疗经费及介入技术掌握程度有关。针对具体治疗方法选择仍应取决于病变部位、前后循环、血管痉挛及程度、医院放射科设备、医师技术水平和患方经济承受能力。颅内宽颈动脉瘤:可直接选择外科手术夹闭瘤颈和包括球囊形成术、双微导管技术、支架协助等介入操作在内的微弹簧圈栓塞术。颅内巨大动脉瘤:可直接选择外科手术,也可采用带膜支架以及弹簧圈ongx胶瘤腔栓塞。微小动脉瘤:宜外科手术处理。复杂动脉瘤:可采用外科手术或和介入栓塞联合治疗。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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张洪钿

副主任医师

中国人民解放军总医院第七医学中心

神经外科

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