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脑动脉瘤规范化治疗

标签:主动脉瘤 医学科普 | 作者:张洪钿 | 发表时间:2017-03-29 09:46:25

动脉瘤形成机制

先天性

外伤性

动脉硬化

诱发因素:吸烟、酗酒

参考文献中颅内动脉瘤 年龄、位置、大小、症状

颅内动脉瘤破裂出血

颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因

高发病率

脑血管病第三位

2/10万人年

动脉瘤诊断

方法:

DSA—复杂、CTA不确定、

血流代偿

MRA—巨大或血栓性

CTA—主流

手术入路

时间:

尽早 24小时内

动脉瘤性SAH的CT与DSA

CT血管造影(CTA)

以其无创、快速、简便和相对经济等优点,在破裂脑动脉瘤诊断中显示出独特的优越性,目前已成为脑血管成像的常规方法。

3D ANGIOGRAPHY

预防再出血的内科措施

1、血压控制与再出血

控制血压的重要性与时机:在从aSAH到动脉瘤治疗前,应使用静脉滴注药物控制血压,减少再出血风险,并维持脑灌注压(I类B级)(新推荐)。

血压控制的目标与再出血之间的关系尚不明确,推荐收缩压控制160mmHg以内(Ⅱa类C级)(新推荐)。

aSAH的血压控制

扩张静脉的降血压药物可导致脑血流循环障碍,进而导致脑水肿和升高ICP:硝普钠;马拉地尔

不升高ICP药物:尼卡地平;拉贝洛尔

2、抗纤溶剂的使用

新指南指出,对于各种原因需要推迟外科手术的患者,如果再出血的风险很高且无绝对禁忌症,推荐短期(72h内)使用氨甲环酸或氨基乙酸,以降低再次出血的风险。 此外,新指南不再推荐使用抗纤溶剂预防再出血。

3、卧床与出血风险

不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血的方法。

4.其它相关因素

镇静-鲁米那 0.1 im q8h

保持大便通畅

保留导尿

脱水剂的使用-宜少

急性梗阻性脑积水的处理-

一般不引流

严格控制引流量与速度

预防再出血的外科措施

为了降低aSAH患者的再出血风险,尽早对其行外科手术夹闭或介入治疗。

治疗目标:将动脉瘤从血液循环中完全隔绝。

治疗方法选择:巨创→微创

美国脑动脉瘤外科手术比例

手术治疗方法选择

手术治疗方法选择

手术治疗方法选择

其它动脉瘤破裂患者--?

破裂动脉瘤支架术

增加致残率和病死率,仅适用于无法进行其他风险更小的治疗措施者

颅内动脉瘤手术不同入路

开颅手术治疗

眶上锁孔入路

术前影像学与手术入路

前交通动脉瘤的夹闭

后交通动脉瘤手术夹闭

颈内动脉-眼动脉瘤手术入路

将视神经或视交叉向上内或内侧推移的动脉瘤,采用同侧开颅,需要去除前床突和视神经上壁,以便安全地牵开视神经,暴露动脉瘤颈。

视神经或视交叉向上外侧或外侧推移的动脉瘤应采用经对侧入路,以减少对视神经的损伤。

未破裂动脉瘤的处理

是否要处理?

简单者处理

年青患者处理

破裂风险高者

如何处理?

医师,患者共同商讨

多发性动脉瘤处理

手术时机

1.超早期手术—努力目标

2.早期手术—主流

3. SAH后6天内手术

4.延期手术---特例

5.任何时间都可手术—大师

患者状况、出血量 、

CVS(TCD、CTA、DSA)

高流量血管搭桥手术方法

(1)移植血管取材:桡动脉,大隐静脉。

(2)颅内血管吻合: 开颅考虑颅内动脉瘤的部位,避免移植血管在皮下通路内扭转和折曲,用8-0缝线做颅内血管吻合。

(3)颅外血管吻合:颈部取胸乳突肌前缘,颈外动脉舌动脉远端用7-0线行端-端吻合或端侧吻合。

在颅内、外搭桥完毕后,将动脉瘤近心端和远端的供血动脉结扎和夹闭。

大脑中动脉梭形动脉瘤搭桥+动脉瘤夹闭

巨大颈内动脉瘤孤立与血管重建手术

术中颅高压的处理

1.脱水剂

2.过度换气

3.脑池打开

外侧裂池—颈动脉池与视交叉池-

基底池—终板池

4.脑室穿刺

术中动脉瘤破裂的处理

1.快速吸清术野血块

2.载瘤动脉临时阻断

3.输血

4.尽快分离瘤蒂并夹闭

5.脑保护剂的应用

术中临时阻断

尽量不用

短时多次, 5min

动脉瘤导向夹闭

术中评估动脉瘤是否完全夹闭?

穿刺已经夹闭动脉瘤

DSA

TCD

荧光造影

处理

调整动脉瘤夹

血管内介入栓塞

术中三脑室造瘘问题

1.严重SAH

2.术前有脑积水

3.脑室出血

脑积水的管理

09年指南中建议在蛛网膜下腔出血后慢性症状的脑积水患者中,进行临时或持续脊液分流。

12年指南中推荐对于aSAH相关的慢性症状的脑积水患者,进行永久性脑脊液分流。同时指出,夹闭脑室外引流超过24小时并不能有效降低患者对脑室分流的需求。

脑血管痉挛监测

脑血管痉挛预防

脑血管痉挛和迟发性脑梗死(DCI)的处理

3H

钙离子拮抗剂—静脉,动脉

血管成形术

新指南中更新推荐:当发展为血管造影证实的血管痉挛之前,不推荐使用预防性高血容量或球囊血管成形术。

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四、 内科并发症管理

发热:

在aSAH急性期,使用标准或高级的降温

设备严格控制发热,将体温控制在正常范

围内。

高血糖:应控制血糖,避免高血糖。

脑缺血风险的患者:推荐使用输注浓集红细胞

治疗贫血,但血红蛋白目标值尚不明确;

肝素诱导性血小板减少症和深静脉血栓

相对常见的并发症:

推荐早期识别及靶向治疗

头颅CT复查

CTA复查随访

DSA复查随访

新指南中强调了血管造影随访的重要性:

如果没有绝对禁忌症,动脉瘤手术后应该随访血管造影(时机和方法应该个体化),如果动脉瘤残留明显(比如生长),必须再次进行手术,如介入或手术外科


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张洪钿

副主任医师

中国人民解放军总医院第七医学中心

神经外科

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