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动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗中的几个问题

标签:主动脉瘤 医学科普 | 作者:张洪钿 | 发表时间:2016-12-26 10:08:27

手术适应征:

比较明确的是Hunt-Hess分级I和II的病例,但是手术时机的选择有争议。

手术时机的选择:

动脉瘤手术时机的选择目前倾向于早期手术,但是会增加致残率,因此个体化的手术时机的确定决定于动脉瘤再出血的风险和手术的难度。

动脉瘤再出血的风险决定于以下方面:

全身情况:

·出血后病人血压的控制

·镇静的情况、是否频繁出现躁动

·大便是否通畅

·病人情绪

动脉瘤相关的危险因素:

·动脉瘤的大小,大的动脉瘤容易再出血

·分叉和葫芦状动脉瘤容易再出血,因为其中的一个瘤腔可能是假性动脉瘤

·动脉瘤朝向是否是血流相关的,如大脑中动脉2或3分叉部位的动脉瘤,从分叉部位发出,血流直接冲击瘤体

动脉瘤的病因:

·外伤性动脉瘤

·感染性动脉瘤

颅内压:

·高颅颅压时再出血的风险相对的降低

治疗相关的危险

·脑室外引流

·强力脱水治疗

手术的难易程度

·动脉瘤的部位:后循环动脉瘤

·动脉瘤和瘤颈的大小

·是否为复杂的动脉瘤,瘤体是否累及载瘤动脉远端的分支

动脉瘤显露的难易程度:颅高压、侧裂池是否存在、脑室大小、脑组织肿胀的程度

手术的风险:

·能否首先控制载瘤动脉

·是否存在导致严重残疾的先天因素:

后交通动脉幼稚型、同侧大脑后动脉P1段发育不良

一侧大脑前A1段供应双侧A2

存在胼胝体正中动脉

压颈试验willis环不开放

手术者的经验:

国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血的随机对照研究的结果遭到广泛的批评,其主要的原因之一在于没有提供每一个术者的并发症和死亡的发生率,这和颈内动脉剥脱的随机研究不同,后者的手术适应征是建立在术者的并发症的发生率的基础上的。

因此对于有手术适应征的病人,其手术时机的选择要综合考虑。

目前单纯采用Hunt-Hess分级来确定手术指征不完全合适,应同时根据CT和DSA检查。CT上也不要只局限于诊断SAH和进行Fisser分级,脑室大小、中线移位和脑池的情况,特别是侧裂池是否存在对于决定手术非常有意义。因此建议对于动脉瘤的病人在术前24hr内常规复查头颅CT。病情变化的随时复查头颅CT。

DSA检查应包括6血管造影,因为多发动脉瘤常见,而且可以合并硬脑膜动静脉漏等其他出血性血管病。

手术相关问题:

·骨窗大小和硬膜开放的时间:对于弥漫性高颅压的病人,在密闭的颅腔内其压力是平衡的,除非是失代偿发生中心疝。当开颅切开硬膜后,颅内压力的平衡被打破,脑组织会向骨窗发生移位,即使是轻微的移位也可能导致下丘脑上性激活系统的损伤,术后昏迷,症状加重。这种损伤发生在弥漫性高颅压的病人,和骨窗的大小和手术时间的长短密切相关。

·术中广泛分离脑池,特别是打开lilliquest膜,留置引流管,这样CSF可以从脚间池经视交叉池、颈动脉池和侧裂池冲洗SAH,快速的廓清SAH,避免血管痉挛。

蛛网下腔出血致血管痉挛的监测:

血管痉挛的监测:

·神经系统评估,症状加重

·头颅CT检查,缺血、脑肿胀

·TCD的监测大脑中动脉血流速度和脉动指数

蛛网下腔出血的廓清:

·术中广泛分离脑池,留置引流管

·术后腰穿放CSF

·梗阻性脑积水的病人脑室外引流

·不建议留置腰蛛网膜下腔引流管

蛛网膜下腔出血致血管痉挛的处理:

指南明确指出抗纤溶治疗会增加SAH病人的致残率。

3H和3N治疗:无论是3H或3N治疗,其核心都是保持正常的脑灌注压(CPP)。最初认为SAH后通过增加有效循环血量可以保证CPP,最近发现可以发生心肌酶谱的改变和心律失常,CPP的降低可能主要是因为泵的衰竭,射血分数降低,因此近期的强调强心治疗,保证射血分数。

关于CPP,目前的指南是平均动脉压不低于70mmHg,如果病人出现意识障碍加重,首先复查CT,同时联系TCD监测,然后再考虑3H治疗,否则只要保证有效循环血量即可。

丹参和万汶的使用:对于血管痉挛的病例,除了保证其CPP外,改善微循环和红细胞变形能力可以改善脑组织的氧供。

尼膜同的使用:在有效循环血量正常的前提下,尼膜同的降血压的作用很轻微,另外尼膜同是酒精溶媒,因此对于血压降低明显的病例要排除酒精过敏。尼膜同的有效量为3~6ml/hr。

低分子肝素:其在重型颅脑外伤中已经推荐用于预防深静脉血栓,对于介入治疗的动脉瘤的病人,在部分中心也常规使用,对于术后48hr后,有严重血管痉挛或供血不足的病例可以考虑使用?

腰穿放CSF:对于已经手术的SAH的病例,腰穿放CSF是否成为常规?

甘露醇的使用:指南中明确指出,小剂量甘露醇和大剂量甘露醇在降颅压方面没有差别,对于SAH的病例是否考虑小剂量甘露醇治疗。

术后复查的问题:

术后CT复查的时机和次数

术后病情平稳后常规复查DSA或CTA

术后3个月常规复查DSA或CTA

首次造影隐性的SAH:

3周后二次DSA或CTA检查

3个月后是否进行第三次DSA或CTA检查。

未破裂动脉的处理:

·除特殊情况外,所有症状性未破裂动脉瘤均应处理

·直径小于5mm的偶发动脉瘤动态随访

·直径大于5mm,年龄小于60岁的病人,建议处理动脉瘤

·直径大于10mm,年龄在70岁以下的所有病人均应积极处理动脉瘤

·对于低风险的病例,首选显微手术夹闭


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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张洪钿

副主任医师

中国人民解放军总医院第七医学中心

神经外科

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