渐进性口唇不自主咂动、咬舌、行走不稳2年余，伴肢体抽搐2次

【临床资料】

患者××，女，23岁，未婚，汉族，公司职员，以“口唇不自主咂动、咬舌、行走不稳2年余，伴肢体抽搐2次”2014年11月27日收住院。

现病史：患者入院前2年(2012年7月)开始出现口唇不自主咂动，舌不自主多动，咬舌，吐舌，舌体、口腔溃疡，唾液、水吞咽障碍，饮水饮食均有呛咳，流涎，发音、进食受影响，精神紧张时上述症状可加重，无头晕头痛，睡觉时口唇不自主咂动，咬舌等症状消失，家人认为是不良生活习惯，未就医，2013年10月，上述症状加重，逐渐出现双下肢力弱感，步态不稳，行走易向侧方倾倒，行走类似跳舞样欠协调动作(有人曾告诉患者走路象跳舞一样)，时有下肢不自主抽动，上述所有症状无明显波动，无晨轻暮重现象。患者至当地医院诊治，诊断为肌张力障碍，给予口服中药及针灸治疗，症状无改善。2013年12月与2014年11月25日，患者出现2次肢体抽搐，口吐白沫，双目上视，不省人事，持续时间约2-5分钟后缓解。发病后患者无发热畏寒，无咳嗽咯痰，无腹痛腹胀，睡眠正常，大小便正常。

既往史：否认有“肝炎”、“结核”传染病史，无外伤、手术史，否认输血史。过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：原籍地出生、长大，无血吸虫疫水接触史，无嗜烟酒，无传染病及毒物接触史。

月经婚育史：13岁初潮月经，4-5天/28-30天，经量正常，经期规则。未婚。

家族史：其父母否认近亲结婚，家族中无类似疾病者，其姐姐有单纯眼肌型重症肌无力病史(4岁时诊断，目前26岁，平时服用嗅吡斯的明60mg qd，症状控制良好)。

体格检查：对答切题，查体合作，营养中等，自动体位，舌体前部多处咬伤，继发性溃疡，左侧第二磨牙处口咽壁可见一绿豆大小溃疡，咽部无充血，扁桃体不肿大心肺腹部检查无异常，脊柱、四肢无畸形。神经系统查体：神清，言语不利，构音障碍，言语讷吃，智力正常(MMSE29分)，口唇咂动、舌体咬伤频繁，诬免咬舌和舌体不自足活动，患者口腔中放置一团毛巾，眼动充分，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，无眼震、复视，双侧鼻纹对称，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧软腭上抬无力，咽反射明显减弱，四肢肌力V-级，四肢肌张力减低，面部、躯干、四肢浅感觉正常，音叉振动觉正常，腱反射明显减弱，病理反射未引出，行走协调性差，颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性，共济运动协调。

辅助检查:血常规检查：WBC10.49×109/L，NEU7.40×109/L，RBC 4.36×1012/L，HGB128.40g/l，HCT0.38 L/L，PLT265.00×109/L。大便常规及隐血、小便常规正常。血生化检查：K 、Na 、Cl-、Ca2 、Mg2 、P3 、GLU、UA、BUN、CR、HCO3-、CysC、CHOL、TRIG、HDL-C、LDL-C、r-GGT、ALP、TP、ALB、GLB、TBIL、DBIL、IBIL、APOA1、Lpa正常， APOB0.43 g/L(正常0.8-1.1 l)，ALT 48 U/L(正常0-40)，AST 80 U/L(正常0-40)，LDH 459 U/L(正常109-245)，CK 2806 U/L(正常38-174)，CK-MB 47 U/L(正常0-24)，α-HBDH 393 U/L(正常72-182)。心功能三项：TNT-HS正常，MYO 72.49 ng/ml(正常< 58 )，NT-proBNP 246.70 pg/ml(正常T p.(Arg3135*)杂合，致病突变。

该例患者病例特点：1.青年女性，缓慢起病，逐渐进展。2.口舌不自主多动，经常舌体咬伤并继发舌体口腔溃疡，流涎，言语含糊不清，行走不稳，侧向倾倒，癫痫发作，呈强直阵挛发作，咽反射减弱，肌张力减低，腱反射减弱。3.父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者，患者父亲家系和母亲家系符合常染色体隐性遗传的特点。4.LDH、CK、PRL增高，肌电图示多发周围神经损害。5.患者外周血涂片查到大量棘红细胞，其父母外周血均可查到多量棘红细胞。6.颅脑MRI扫描显示尾状核萎缩。7.检测到突变基因在VPS13A。

住院诊断：舞蹈病-棘红细胞增多症

诊疗经过：本病属神经系统遗传性疾病,目前无特效疗法，以对症治疗为主。入院后给予氟哌啶醇，由1mg bid逐渐增加到2mg tid，维生素E100mg tid，复合维生素B 2片 tid，丁苯酞2片 tid，肌苷0.4g tid，ATP 20mg tid，辅酶Q10 10mg tid，每日3次，加强口腔护理，心理安慰，吞咽、舌体功能练习，经治疗18天后，口唇不自主咂动明显减少，吐舌不明显，流涎减少，吞咽仍存在少许障碍，时有饮水呛咳，仍舌体咬伤，有舌体、口腔溃疡，行走不稳感明显改善，无肢体倾倒感。继续门诊追踪病人病情变化。

【分析及讨论】

舞蹈病-棘红细胞增多症(chorea-acanthocytosis，ChAc)临床罕见，为神经棘红细胞增多症(neuroacanthocytosis, NA)的一种亚型。对该疾病的认识较晚，世界最早于1960年由Levine和Critchley等首先报道[1,2], 国内最早于1984年由杨任民教授首先报道[3]，国内外发病情况类似，属于罕见神经系统遗传性疾病。NA主要影响儿童和年轻人，根据基因突变特点，NA至少包括5种遗传较明确的亚型[4，5]：1、无β脂蛋白血症(Bassen-Kornzweig综合征，ABL)突变基因在MTP ;2、舞蹈-棘红细胞增多症(choreaacanthocytosis，ChAc)，突变基因在VPS13A;3、McLeod综合症(MLS)，突变基因在XK;4、类亨廷顿舞蹈症2型(HDL2)，突变基因在JPH3;5、泛酸激酶相关性神经退行性变 (PKAN)，突变基因在PANK2。

ChAc的临床特征以椎体外系症状体征，血液学、神经影像改变的特点为主[6-9]：1.发病年龄8-62岁, 平均32岁，男多于女;2.以舌肌、口唇和咀嚼肌的不自主运动为特征,吐舌，进食性肌张力障碍，常伴肢体或躯干的舞蹈样动作、咬舌、咬唇; 3.癫痫、认知障碍和精神异常;4.肌张力减低,腱反射减弱或消失,肌电图示周围神经损害;5.涉及多系统;6.外周血棘红细胞增多(5%-50%,需除外肝脏疾病、脾切除术和溶血性贫血);7.血清肌酸激酶增高;8.CT或MRI扫描示侧脑室前角增宽，尾状核萎缩。

尽管本例患者出现大量的棘样红细胞，但患者没有出现贫血，没有出现低氧血症，没有凝血机制障碍，没有血脂代谢的紊乱。

本例血泌乳素增高，在ChAc中少见，国内已有ChAc泌乳素增高的报道[10]，推测与下丘脑垂体多巴胺能系统的激素分泌调节功能受损有关。

由于ChAc致病基因巨大，突变位点多样，没有明确病变外显子，遗传学基础复杂，目前国内未建立有效的基因诊断方法，国内所有报道病例均为临床诊断[11]。本例患者进行了ChAc的基因突变测序，发现突变基因，为VPS13Ac.9403C>T p.(Arg3135*)杂合致病突变，该突变为无义突变(预计会使所编码蛋白质第3135位氨基酸由Arg变为终止密码子)，可使蛋白翻译提前终止，尉病的致病突变。文献报道，在ChAc合并肥厚型/扩张型心肌病患者中检测到该突变[12-13]。该例检测到的基因突变符合ChAc常见突变类型。

目前ChAc无特效药物治疗，安坦、溴隐亭、安定、氯硝西泮、抗5-HT剂等对不自主运动无效[14]。大剂量维生素E(5000-10000 mg/d)可以改变红细胞膜的流动性,部分患者有改善。抗多巴胺能药物氟哌啶醇可缓解症状。深部脑刺激技术(DBS)作用于丘脑腹眶侧部(Vop)对躯干痉挛有改善[15]。

该病的护理非常重要[16-17]，加强口腔护理，保持放在口腔里的手绢的清洁卫生，选择高蛋白、高维生素、高热量、易消化食物,少量多餐，如进食困难出现营养障碍，应进行鼻饲改善其营养状况。加强吞咽训练，改善吞咽功能,促进整体康复，进行心理疏导，缓解抑郁焦虑情绪，树立信心。

参 考 文 献

[1]Levine IM,Estes JW,Looney JM.Hereditary neurological disease with acanthocytosis.A new syndrome.Arch Neurol,1968, 19:403-409

[2]Critchley EMR,Clark DB,Wikler A.An adult form of acanthocytosis.Trans AM Neurol Assoc,1967:92:132-137

[3]杨任民，鲍远程，陈卫东.棘红细胞症伴发舞蹈样运动2例报告.新医学，1984，15：28-29

[4]Hardie RJ,Pullon HW,Harding AE,et al.Neuroacanthocytosis, A clinical,Haematological and pathological study of 19 case. Brain,1991,114(Pt1A):13-49

[5]Claudia Siegl1,Patricia Hamminger1,Herbert Jank1,et al.Alterations of red cell membrane properties in neuroacanthocytosis.PLOS ONE,2013,8(10)e76715:1-13

[6]Bader B,Walker RH,Vogel M,et al.Tongue protrusion and feeding dystonia:a hallmark of chorea-acanthocytosis.Mov Disord.2010,25:127-129

[7]Chauveau M,Damon Perriere N,Latxague C, et al.Head drops are also observed in McLeod syndrome.Mov Disord.2011,26:1562 -1563.

[8]张为西，黎锦如，杨淑玲等.舞蹈病-棘红细胞增多症一例报告.中华神经科杂志,2003,36(5)：331

[9]赵华，王善平.神经棘红细胞增多症(附1例报道).卒中与神经疾病，2007，14(5):318-319

[10]曲松滨，刘路然，盛利等，舞蹈病-棘红细胞增多症一例.中华医学遗传学杂志.2003,20(2):176-177

[11]赵晓萍，汤丽雅，陈飞等. 神经棘红细胞增多症1例报告.北京医学，2013，35(5):407-408

[12]andreasenC,Nielsen JB,Refsgaard L,et al.New population--d exome data are questioning the pathogenicity of previously cardiomyopathy associated genetic variants.Eur J Hum Genet,2013,21(9):918-28

[13]Kageyama Y,Matsumoto K,Ichikawa K,et al.A new phenotype of chorea-acanthocytosis with dilated cardiomyopathy and myopathy.Mov Disord,2007,22(11):1669-70

[14]杨任民，喻绪恩，李凯等. 棘红细胞舞蹈病1例并文献复习.中国临床神经科学，2004，12(3)：290-293

[15]江泓，唐北沙. 舞蹈病-棘红细胞增多症研究进展.中华神经科杂志.2004，37(2)：178-179

[16]薄琳，李艳梅，刘风华.1例舞蹈病-棘红细胞增多症患者的护理.中国实用护理杂志，2005，21(3):54-55.

[17]吴红稳.舞蹈-棘红细胞增多症1例临床护理体会.现代中西医结合杂志. 2013，22(6):668-669.