诊断不明的胸腔积液的处理

诊断不明的胸腔积液的处理

一 胸腔积液的病因

胸腔积液的病因很多,有时候经检查仍然诊断不明。诊断不明的胸腔积液和特发性胸腔积液的含义不同,后者经系统的检查仍然原因不明,而诊断不明的胸腔积液不一定经过广泛系统的检查。

胸腔积液的病因分类

一)漏出性胸腔积液

1 充血性心力衰竭。 2 缩窄性心包炎。 3 上腔静脉压迫综合征。4 肺癌伴淋巴管阻塞。5 肺栓塞。6肝硬化。7肾脏疾病。8低蛋白血症。9粘液性水肿。10 腹膜透析。11 Meigs综合征。12 尿性胸腔积液。

二)渗出性胸腔积液

1 感染性疾病:结核性感染、细菌性感染、真菌性感染、寄生虫感染、病毒性感染。

2 肿瘤性疾病:胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤(肺癌、乳腺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病等)

3 结缔组织疾病:SLE、RF、干燥综合症、Wegener肉芽肿、结节病等

4 心血管疾病:肺梗塞、心肌梗死后综合症、

5 消化系疾病:食道穿孔、胰腺炎、肝脓肿、隔下脓肿

6 泌尿系疾病:尿毒症、Meigs综合症、尿性胸腔积液

7 药物性疾病:心得安、丝裂霉素、药物性狼疮等

8 其它:医源性胸腔积液、石棉性胸腔积液、肺陷闭综合症、黄甲综合症

三 )血性胸腔积液

1 肿瘤性疾病。2 结核性胸膜炎。3 肺梗塞。4 胸部创伤性出血 。5 自发性血气胸

四) 乳糜性胸腔积液

1 胸导管损伤。2 丝虫病。3假性乳糜胸。4肺淋巴管肌瘤病

二 诊断不明的胸腔积液的分析

诊断不明的胸腔积液约占胸腔积液病例中的15-20%。在仔细分析临床特征和胸液分析后,根据进一步诊断的需要选择进一步的检查方法。

初步的胸液分析包括胸液外观,是渗出液或漏出液?

鉴别渗出液或漏出液通常需要检查胸液蛋白和LDH。

如果是渗出液还需检查细胞分类,细胞病理,Gram染色,细菌培养,抗酸染色和结核菌培养。

根据初步的胸液分析和临床印象选择进一步检查。1 怀疑结核性胸膜炎,可做ADA测定。2 怀疑肺炎相关胸膜炎或脓胸,需检测PH和糖水平。淀粉酶检测有助胰腺炎和食道穿孔诊断,糖量降低有助细菌感染、RF、恶性肿瘤诊断。3怀疑肺癌的病人,痰细胞病理、纤支镜检查、胸膜活检较常用。4 怀疑结缔组织疾病,可做抗核抗体谱等检查。5 肺栓塞也应做为诊断不明的胸腔积液的一个必须考虑的鉴别诊断,可做螺旋CT肺动脉造影(CTPA)。

通过病史,体检,胸部影像学,胸液分析,生化,病理,细菌学等检查,大约70%的胸腔积液可获得诊断,其余30%基本上可通过针刺胸膜活检,血管造影,纤支镜,胸腔镜,开胸胸膜活检等检查来获得诊断。

三诊断不明的胸腔积液的可能原因

诊断不明的胸腔积液的原因也很多,主要考虑以下几种

一)结核病是一个常见的病因。有人建议对诊断不明的胸腔渗出性积液若PPD阳性可抗结核治疗,但PPD阳性不能确定有活动性结核,有研究提示PPD阳性的特发性胸腔积液最后证实为结核是罕见的,我国一般人群PPD阳性比例较高,不能作为抗结核治疗的指证,但对幼儿来说PPD强阳性有较大意义。国外有人提出对诊断不明的胸腔渗出性积液,若以淋巴细胞为主,ADA增高超过45U/L,PPD阳性,考虑结核可能性较大。

二)恶性胸腔积液也是常见原因,它与良性胸腔积液区分非常重要。最常见的是胸膜转移癌(肺癌、乳腺癌等)。大多数恶性胸腔积液的量比较多,细胞分类以淋巴为主。淋巴瘤占10%,其中非何杰金氏胸水出现早,与淋巴瘤直接浸润有关,何杰金氏胸水出现晚,与淋巴管阻塞有关。胸膜间皮瘤是胸膜本身肿瘤。

三)肺栓塞是比较容易忽视的诊断,应作为诊断不明的胸腔积液的一个必须考虑的鉴别诊断。呼吸困难是最常见的症状,胸液是渗漏均可,胸片显示肺容积缩小及少量胸液。

四)比较困难的诊断是病毒感染引起的胸腔积液,其在特发性胸腔积液重占很大比例。但它可自行吸收。

五)其它的原因还有结缔组织病、肺炎支原体感染等。

对可能原因是结核病和癌性的胸腔积液(也是最常见的原因),可能需要更多的有创检查以获得诊断。因为我国结核病人较多,未经太多诊断措施的胸腔积液是结核的可能性较大,但检查越系统和全面,结核病的可能性与越小,而特发性胸腔积液可能性越大。

有计划的随访观察对处理诊断不明的胸腔积液也很重要。

四 胸膜活检对诊断不明的胸腔积液的诊断价值

胸膜活检属于有创检查,对结核病、恶性肿瘤具有最大的诊断价值。因为结核病和恶性肿瘤是诊断不明的胸腔积液的常见原因,故胸膜活检对诊断不明的胸腔积液的有很大诊断价值。

胸膜活检的方法有以下几种:

1针刺胸膜活检。主要有Abrams和Cope胸膜活检针法, 与胸液细胞学相比,诊断率增加,但采取组织标本少,阳性率仍较低。

2TSK胸膜活检。为提高胸膜活检的阳性率,我们应用TSK活检针对诊断不明的胸腔积液患者进行胸膜活检,结果证明采取组织标本大,较针刺胸膜活检阳性率明显提高,且创伤小,费用和创伤低于胸腔镜检查,病人受益很大。

3胸腔镜胸膜活检。当创伤较小的胸膜活检术不能明确诊断时,可考虑胸腔镜检查,诊断阳性率更高,但创伤性也较大,费用较高。

4开胸胸膜活检。若上述检查仍不能查明原因,最后可考虑开胸胸膜活检。但大部分不需要开胸胸膜活检即可明确诊断,其创伤和费用更高。

对以上几种胸膜活检方法进行比较,从效益、创伤性、费用几方面综合考虑,TSK胸膜活检为目前较好的方法。

值得提醒的是,对胸膜本身无特异性病变者,胸膜活检不能获得诊断结果,漏出性胸腔积液一般不需做胸膜活检,术前应选好适应证

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
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