腰痛的定义是局限于后方肋骨以下与臀部下缘以上之间区域的急性、亚急性或慢性不适。腰痛是一种仅次于普通感冒的人类最常见病痛。在大多数发达国家，一生中会发生慢痛患者的比例超过70%。美国国家统计数据显示，腰痛的年发病率为15%~20%。据美国国家门诊健康调查显示，腰痛已成为人们就医的第五大原因。

许多临床疾病都可以引起腰痛。大多数腰痛患者的症状是在机械力学异常的基础上引发的。Nachemson认为，90%的腰痛患者都是机械原因造成的。机械性腰痛是疼痛源于正常解剖的过度使用或继发于肿瘤和解剖结构异常。机械性腰痛疾病的特点是有些体育锻炼会使之加重，而有些活动则能使之缓解。在其余10%的患者中，腰痛是全身性疾病的一种表现。对于某些全身性疾病(如非机械性疾病)，如强直性脊柱炎，几乎每个患者都会有腰痛的表现。而对于其他一些疾病(如感染性心内膜炎)，腰痛并不常见。

腰痛多能自行缓解。50%以上的患者1周后症状开始缓解，90%患者8周时症状好转。然而，有75%的患者脊柱痛可在1年后复发。10%脊柱疼痛患者的背痛可持续1年或更长时间。

临床医师面临的挑战是将机械性疾病和全身性疾病区分开来。患者的症状和体征有助于鉴别引发患者脊柱痛的病因是机械性还是全身性。根据患者的这些临床表现，再结合影像学和实验室检查结果，可以判断出具体病因是这两大类疾病中的哪一种特定疾病。

腰痛的另一种常见伴随症状是坐骨神经痛或神经根性痛。下肢神经根性痛患者常患有神经卡压疾病(椎间盘突出或椎管狭窄)或牵涉痛(如关节突关节综合征)。这些疼痛性疾病累及的范围超出了腰骶部脊椎。

n 初步评估

腰痛的初步诊断性评估包括病史和体格检查。病史主要是疼痛的发生情况。疼痛是否发生于特定创伤或剧烈体力活动之后?疼痛发生的频率和持续时间?全身性疾病导致的慢性疼痛通常会持续存在，而非短暂发作。疼痛的部位和放射区域能够帮助我们确定疼痛起源的部位。促使疼痛加重和缓解的因素具有机械性特征。机械性和全身性疾病可以因活动的变化而加重或缓解。制动能使疼痛缓解，有助于确诊一些特定疾病(如肌肉损伤、脊椎压缩性骨折)。一天当中最剧烈疼痛与时间的关系也是一些疾病的表现特征。腰椎关节炎导致的疼痛通常在清晨最为剧烈，而机械性疾病导致的疼痛通常在晚间最明显。疼痛的性质有助于区分肌肉骨骼性疼痛(酸痛)和神经损伤相关性疼痛(烧灼痛)。疼痛的强度对于判断患者病情的好转非常重要，但其并不能用来区分病因是机械性还是全身性。

体检时应对骨骼肌肉系统进行全面评估，包括脊柱骨骼的触诊以及对脊柱运动范围和脊椎排列是否对其的评估。神经系统检查对于确诊脊髓、神经根和外周神经功能障碍非常必要。对于大多数患者，不用进行影像学和实验室检查。对于50岁以上的患者，特别是有癌症病史或症状持续存在的患者，红细胞沉降率和X线片检查能够提供极为有用的信息。

初步评估能够排除马尾综合征，这是一种需要急诊处理的罕见疾病。马尾受压可引起腰痛、双下肢运动无力、双侧坐骨神经痛、鞍区麻木和大小便失禁。导致马尾受压的最常见原因是中央型椎间盘突出、硬膜外脓肿或血肿、肿瘤。如果怀疑发生马尾综合征，需立即进行影像学检查。MRI是观察脊髓最敏感的影像学手段。外科手术减压必须在48小时内完成，这是保证神经功能恢复的最佳时机。

n 非机械性疾病

大多数有脊柱痛的非机械性疾病患者都有下述一种或多种临床表现可供鉴别：发热、体重下降、静卧痛、长期的晨僵、局部骨痛或内脏痛。

发热和体重下降

患者若有发热或体重下降的病史，提示腰痛可能源于感染。患有脊椎骨髓炎的患者，疼痛可能已持续很长时间。在一项对142名脊椎骨髓炎患者的回顾分析中发现，66%的患者在确诊前3个月或更长时间就出现疼痛症状。这种疼痛慢慢成为持续性，静息状态下也可发生，活动时加重。临床阳性体征主要包括脊柱活动范围减小、肌肉痉挛以及脊柱叩击痛58%的患者出现发热。大约40%的脊椎骨髓炎患者伴有明确的脊柱外原发感染灶，如皮肤、肺和泌尿系感染等。

对于局部区域骨量减少的X线平片，应认真研究。化脓性脊椎骨髓炎在1～2个月后的早期异常表现有软骨下骨萎缩、椎间隙变窄和椎体轮廓丧失。如果X线平片结果正常，可行骨闪烁扫描检查，因为这样通常可在疾病早期发现异常。骨闪烁扫描对于诊断骨损伤的敏感性高，但特异性低。CT能够比常规X线检查更早地显示出骨骼的改变;但骨髓炎的骨骼结构改变并没有特异性，从而容易与严重椎间盘退行性疾病和椎骨恶性肿瘤病变相混淆。MRI是诊断骨髓炎最有用的影像学手段。 MRI能够明确是否有椎体受累、椎间盘改变以及骨骼外软组织感染的程度。

要确诊骨髓炎，必须要在局部抽取物、病变骨骼活检或血培养中发现和分离出病原微生物。50%骨髓炎患者的血培养呈阳性，这些患者不必进行骨骼活检。60%脊椎骨髓炎患者的致病菌为葡萄球菌;在注射吸毒者和老年泌尿道感染的骨髓炎患者中，往往培养出格兰阴性菌(大肠杆菌、变形杆菌和假单胞菌)。对于那些怀疑有脊椎感染的患者，应当进行外周感染灶的培养。

脊椎骨髓炎的治疗包括抗生素治疗、卧床休息和制动。抗生素的选择决定于致病微生物的种类和药敏实验的结果。治疗时，一般需要肠外途径使用抗生素4～6周，然后口服抗生素6个月。卧床休息可通过减少活动而有效缓解疼痛，对于脊柱稳定性差的患者，需要采用腰围固定。

静卧痛

脊柱肿瘤是导致夜间痛或静卧痛的主要原因。良、恶性肿瘤导致患者夜间疼痛加剧的机制还不明确。夜间患者血流量增加所致的压力升高可能是引起夜间痛的原因之一。例如，属于良性病的骨样骨瘤就会诱发夜间疼痛加重。骨样骨瘤导致的夜间痛可在数月内缓慢进展，这种疼痛对非甾体类抗炎药反应敏感，但停药后易复发。巨大的肿块组织牵拉脊神经可能是静卧时疼痛加剧的一个机制。

在骨肿瘤中，转移性肿瘤最常见，与原发性骨肿瘤的比例为25:1。骨转移多发生在中轴骨，在四肢骨少见。腰椎、胸椎你、受侵犯的比例分别为46%和49%，其余为颈椎受累。50岁以上与创伤无关的腰痛患者应怀疑骨转移的存在。这种患者的疼痛往往随时间的延长而加剧，夜间卧位时脊柱伸长可导致神经根性痛加重。静卧痛是一种与脊柱肿瘤相关的症状。

如果脊髓被良、恶性肿瘤压迫，则体格检查可以发现脊柱局部压痛和神经功能障碍。对于发现肿瘤病变所致的脊柱骨骼和软组织区域的特征性变化，腰骶部脊椎的影像学检查大有裨益。如果影像学检查发现一个直径约1.5cm的透明灶，周围是一个边界清晰的硬化骨质影，这实际上是骨样骨瘤的一个特征性表现。骨样骨瘤多起源于椎骨后方。它的这种大小和位置特征使得用X线平片 检查很难发现病变。骨闪烁扫描对于X线平片阴性的疾病非常有用。CT对于病变的精确定位和其他骨病相鉴别时非常有用。MRI的骨骼显像不理想，因此不作为原发性骨肿瘤检查的常规项目。

转移病灶的影像学改变包括骨溶解、骨增生或两者混合存在。骨溶解改变常与肺、肾、乳腺和甲状腺癌有关。多发性骨增生改变与前列腺、乳腺和结肠的恶性肿瘤和支气管类癌有关。含有骨溶解和骨增生改变的椎骨转移癌与乳腺、肺、前列腺和膀胱的恶性肿瘤有关。椎体结构的破坏不是由椎间盘改变引起的。椎体和椎间盘破坏与感染的关系更为紧密。发生骨转移的早期，X线平片检查没有意义，因为只有骨破坏达30%～50%时，X线平片上才会出现明显改变。骨闪烁扫面较X线平片更为敏感，且85%的转移癌患者能够检测到骨骼受累区域。骨闪烁扫描用于鉴别疼痛是由转移性病变还是由良性病变所致时更有诊断价值。对于X线平片阴性而骨闪烁扫描阳性的患者应行CT检查。CT可以鉴别出骨转移病灶、良性病灶和正常组织。CT对于发现面积较小的骨破坏和椎管内的肿瘤侵犯更有优势。但CT不能作为筛查手段，因为患者这会接触到高放射剂量的射线。MRI能很好地显示肿瘤在椎管内的侵犯程度、骨外扩散范围和骨骼受侵犯的情况，而CT对于显示骨皮质破坏更优。一项研究曾发现，40名患有乳腺癌、肾癌、前列腺癌和多发性骨髓瘤的骨转移患者，MRI显示有异常，而CT和骨闪烁扫描却正常。运用造影剂二乙烯三胺五乙酸扎的增强技术能够提高MRI的诊断能力，可区分脊柱肿瘤的大小、部位、结构和特征以及正常组织。

腰骶椎原发性肿瘤的诊断需要进行活检。经过对活检材料的组织学检查可确立诊断。对于原发性肿瘤不明的转移瘤患者，需要进行病灶活检以明确组织诊断。腰椎闭合式针刺活检能够安全地提供确切的病因信息。良性疾病的治疗是完全切除进行组织活检的病灶。若不能完全切除，良性并在会继续生长，导致疼痛复发。脊柱转移性疾病的治疗意在减轻疼痛。治愈是不可能的，因为独立的转移性病变通常伴有无症状的沉积物，且日益显著。外科手术能阻止骨骼结构不稳定的进一步发展，术后平均存活时间为26个月。

局部脊柱疼痛

脊柱痛患者通常有椎体骨折或骨髓腔膨胀。有些全身性疾病能够加重骨的矿物质流失(如骨质疏松症、甲状旁腺功能亢进症、Paget病)，或者促使骨髓细胞肥大或被炎性、肿瘤细胞替代(如多发性骨髓瘤、血红蛋白病)，从而使脊椎骨承受力减弱，可自发或在轻微外力下发生骨折。尽管许多这类疾病患者都有急性骨痛发作，但骨质疏松患者常发生细小骨折而出现慢性疼痛。重度疼痛通常在持续3～4个月后缓解，但有些患者会出现持续的脊柱钝痛，且没有任何证据可表明发生了椎骨骨折。疼痛可能是由微小骨折造成的，这些骨折非常微小以致于用影像学方法检测不到;疼痛也可能是下部腰椎变形产生的生物力学效应所致。疼痛复发、椎骨变形加重和身高下降，提示有新的骨折发生。对于血红蛋白病患者，骨髓增生会导致中轴骨的骨小梁减少。骨梗死导致的急性危象会诱发急性疼痛。在危象间期，因骨骼结构的改变，背部疼痛可持续存在。

体格检查时发现受累腰椎部位触诊有明显的疼痛。骨骼压痛区域的周围常有肌肉痉挛发生。这种现象在骶骨骨折中特别显著。

影像学检查的重点是触诊时有压痛的脊椎区域。X线平片可能发现骨骼异常，但也可能显示正常，因为只有骨钙丢失30%以上，骨内容物的减少才能被发现。X线平片不能发现细小的骨折。骨闪烁扫描对于检查骨折后很快发生的骨活动增强是有益的。CT扫描也能确定骨折的位置，以及被肥大细胞和炎性组织侵犯的骨骼的范围。MRI检查有助于鉴别血红蛋白病患者的并发症，例如感染。

实验室检查对于鉴别导致局部椎骨痛的多种全身性疾病是有帮助的。一些筛查试验能够提示医师应考虑全身性疾病的存在，如红细胞沉降率升高或红细胞容积下降。全血细胞计数异常，提示原发性血红蛋白病或骨髓成分被肿瘤细胞替代。血清生化检查可以探测到钙代谢异常，这与甲状旁腺激素水平的增高有关(甲状旁腺功能亢进)。实验室检查正常，但骨矿物质含量下降时，应该考虑到骨质疏松。许多影像学检查都能够定量测定椎骨的矿物质含量。

局部脊柱疼痛的治疗应该具体化，应针对导致骨钙和椎骨骨髓异常的原发病进行治疗。大多数患者都需要长期使用止痛药，以减轻脊柱疼痛的程度。

长期晨僵

腰骶椎晨僵是机械性和非机械性腰痛的常见症状。对于机械性腰痛患者，晨僵持续的时间短(不到1小时)，脊椎关节病患者晨僵持续的时间超过1小时。脊椎关节病包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、牛皮癣性关节炎和肠病性关节炎。脊柱关节病患者通常有双侧骶髂关节痛的病史，伴有长期晨僵，可持续数年都得不到特异的诊断。反应性关节炎和牛皮癣性脊椎炎患者可以出现单侧骶髂关节病、腰痛居患侧，这些患者也可仅表现为脊椎炎(腰椎的炎症)，而不伴有骶髂关节炎。

体格检查发现，脊椎关节病患者有不同程度的腰骶部脊柱活动减少，其减少程度与原发病的范围和严重程度一致。腰骶部脊柱的X线平片检查有助于发现脊椎关节病的早期改变。影像学异常包括腰椎前凸丧失、骶髂关节下1/3受侵犯和椎体拉平变长。对于发现骶髂关节炎，骶髂关节CT检查较其他常规影像学检查更为敏感。当患者怀疑为脊椎关节病，但常规影像学检查正常或大致正常时，应行CT检查。MRI检查也能用于检查骶髂关节病的改变，但较常规影像学检查没有更多优势，反而花费增多。

脊椎关节病的治疗包括非甾体类抗炎药与物理治疗联合，以增加脊柱运动的幅度。治疗强直性脊柱炎有许多方法，包括使用肿瘤坏死因子抑制剂。这些药物治疗方法已成为强制性脊柱炎治疗的主要进展。

内脏痛

血管系统、泌尿生殖系统和胃肠道系统的疾病可以刺激感觉神经，导致病变区域疼痛和相应脊髓节段支配的体表组织疼痛。内脏痛的持续时间和发生顺序取决于受累器官的周期性。像蠕动波一样发生的绞痛，与空腔脏器有关，如结肠、膀胱、子宫和输尿管;搏动性疼痛与血管系统相关;躯体痛通常在活动时加剧，休息后缓解;内脏源性疼痛的患者在卧床休息时很少缓解。许多患者更喜欢活动来试图寻找一个舒服的体位。

腰痛一般不是内脏痛的唯一症状。肾痛的位置在肋脊角。肾石病导致的输尿管痛往往是腰窝部钝痛，伴有输尿管扩张，如果发生输尿管盆腔段梗阻，则出现绞痛。膀胱感染的患者可能出现以骶骨为中心的弥漫性腰痛。生殖器官来源的疼痛可以表现为局部痛和牵涉痛。子宫内膜异位症可导致与月经周期相关的反复发作性腰痛。疼痛的严重程度与体位的改变无关。疼痛还可能由胰腺炎、消化性溃疡、结肠和直肠疾病引起。如果老年人发生慢性不典型背痛，休息后无改善，活动后亦无加剧，则应该怀疑主动脉瘤的诊断。血管性疾病可导致钝性稳定性腹痛，且这种疼痛与活动无关。搏动性疼痛或撕裂样腰痛也可能与血管性疾病有关，如膨大的腹主动脉瘤。疼痛频率、强度或位置的变化都提示动脉瘤大小的改变。腹主动脉瘤患者通常是老年人，且通常有下肢跛行的病史。腹膜后组织受刺激可导致背痛，常伴有上腹部不适，还可以向臀部和大腿部放射。动脉瘤破裂或急性膨胀可以导致撕裂样痛和循环衰竭。

腹部体检可以发现大多数患者的疼痛原因。触诊的压痛点可能位于上腹部(动脉瘤)或下腹部(子宫)。对于大到需要择期介入治疗的腹主动脉瘤，体检有足够的敏感性。触诊也可以发现卵巢增大和压痛。腰椎的活动范围不受影响，也不伴有腰椎压痛。

腹部超声和CT易于诊断动脉瘤，腹部超声诊断动脉瘤的敏感率为100%。无需放射设备和造影剂就能测出动脉瘤的直径和横径。如果肠过度胀气使肾下腹主动脉成像模糊，而胰腺遮盖肾上主动脉成像，则超声的效能下降。仅根据超声检查结果还不足以确定血管手术方案。CT对于诊断动脉瘤的敏感性和特异性更高。与超声相比，CT能显示腹主动脉异常、马蹄肾以及髂动脉和髂内动脉。CT检查能为手术计划的制定提供充分的资料。

MRI是诊断子宫内膜异位症的最好的影像学手段，其对子宫内膜异位症诊断的敏感率达到98%。通过MRI检查，可以发现道格拉斯凹内的沉积物、子宫骶骨韧带、卵巢、子宫表面、直肠阴道隔、输卵管、直肠和阑尾。

治疗导致腰痛的内脏疾病时，主要是针对脏器的原发病进行。腹主动脉瘤主要依靠手术治疗。资料显示，对完整未破的动脉瘤进行择期手术，可以明显提高患者的生存率。如果动脉瘤的直径小于5.5cm，择期行手术修补后，患者30天后的死亡率为5.4%。接受手术治疗患者的3年存活率并不高于接受常年监护治疗的患者，而接受手术治疗患者8年生存率要高于那些定期(6个月)接受超声检查的患者。

n 机械性腰痛

大多数机械性腰痛患者的症状都局限于第12肋到臀褶之间的区域内。一般情况下，某些特定的运动会使患者疼痛减轻，而相反的动作则会使之加重。

腰骶劳损

很多腰椎痛的患者都伴有背部劳损。背部劳损的机制还不清楚，病因可能包括肌肉或韧带损伤，长期保持不正确的姿势，或纤维环细小撕裂等。

如果患者所承受的符合过大，超过了脊柱关节的承重范围就会造成腰椎损伤。如果用力过猛，椎旁肌肉就会有受伤的风险，从而引起肌肉收缩和疼痛。腰痛患者往往有过度疲劳和椎旁肌肉薄弱。由于害怕疼痛或反射性活动受抑，患者四肢活动的减少而很快出现肌肉萎缩和无力。

肌肉劳损患者的疼痛往往比较固定。另外，属于同一间充质细胞起源的肌肉也会出现疼痛。这些患者可以发生肌筋膜痛。绝大多数患者受伤后立即发生疼痛。此后，随着出现组织水肿和周围相关肌肉的反射性收缩，患者疼痛会加剧。某些运动不诱发疼痛，而其他一些运动则诱发疼痛而难以完成。

体检发现，受累肌肉在做抵抗阻力的任何一种主动活动时都会诱发疼痛。受伤的肌肉可以有压痛。与正常压力下的周围肌肉相比较，受累肌肉的收缩力和硬度较高，神经系统检查正常。

背部劳损的治疗包括适当运动、非甾体类抗炎药和肌肉松弛剂。建议患者在能承受的情况下维持正常运动是治疗肌肉劳损的主要方法。仅需治疗2天，就可以使患者疼痛明显缓解。Cherkin等人对219例患有急性腰痛的患者进行纵向观察研究，并在药物治疗后7天比较了不同治疗措施的效果。他们发现，接受肌松剂和非甾体抗炎药治疗的患者恢复最好。即使不使用镇静剂，肌松剂用于缓解肌肉痉挛性疼痛也会发挥有益的作用。

腰椎关节强直

骨性关节炎可累及腰椎关节突关节。这种病理改变不仅可影响四肢关节(如膝关节)，同样也会影响脊柱关节。在30~50岁之间，腰椎可发生很大的变化。最先发生老化的部位为椎间盘，髓核不在充盈，纤维环破裂、退变。椎间盘退变本身不会引起疼痛。只有在腰椎关节突关节排列发生改变不能对齐而引发小关节疼痛之后，椎间盘退变患者才会出现症状。由于椎间盘退变，患者的关节突关节狭窄，最终形成骨性关节炎。其所引起的生物力学功能障碍导致应力向后作用于关节突关节。患者出现关节囊劳损、关节运动过度退行性变，在影像学上表现为牵张性骨刺形成和黄韧带肥厚，继续发展就会形成椎管狭窄。

罹患关节突关节的骨性关节炎的患者可发生低位腰部疼痛。任何能够挤压或伸展关节的躯体运动均能够加重患者的钝痛和酸痛。腰椎强直是另一个常见症状。

腰椎平片可以看到椎间盘高度下降、牵张性骨赘生成、椎弓根间距变小以及关节突关节退变。CT扫描可以确定关节面的不规则性以及关节突关节位置朝向的变化。

无论是膝关节还是腰椎的骨性关节炎，其治疗的方法都是一样的。主要包括镇痛药物、非甾体类抗炎药物以及功能锻炼。这些治疗方法的选择是一个逐步反复尝试的过程。理想的治疗方法可能患者还无法耐受。大剂量的药物有可能是无效的。如果在治疗之前医师和患者之间能够进行一次交流，会对选择最佳的治疗方案很有帮助。

n 结语

对腰痛患者的评估是一项艰巨的任务。这种病痛的原因有很多，对其具体原因的诊断不仅复杂而且花费巨大。如果选择了正确的治疗方案，患者的症状会有很大程度的改善，如果选择方法不对，则可能无效或有副作用发生。患者的预后各不相同，可以完全康复，也可发展到危及生命的病情。腰痛疾病有其独特的体征和症状，他们有助于对疾病的分类。一旦确定了疾病分类，我们就能选择出适宜的治疗方法。如果我们能够遵循这一原则，就能够获得满意的治疗效果。

(后有附表-腰部疼痛相关疾病)

腰部疼痛相关疾病

机械性

肌肉劳损

椎间盘突出

骨关节炎

椎管狭窄

脊椎滑脱

成年人脊柱侧凸

风湿性

强直性脊柱炎

反应性关节炎

银屑病性关节炎

肠病性关节炎

弥漫性特发性骨肥厚症

脊椎骨软骨炎

风湿性多肌痛

纤维及痛症

白塞病

惠普尔病

化脓性汗腺炎

血液性

血红蛋白病

骨髓纤维化

肥大细胞病

内分泌性

骨质疏松症

骨软化症

甲状旁腺疾病

微晶病

褐黄病

氟中毒

遗传性疾病

其他

Paget病

脊椎结节病

感染后心内膜炎

腹膜后纤维化

肿瘤/浸润性

良性肿瘤

骨样骨瘤

成骨细胞瘤

骨软骨瘤

巨细胞瘤

血管瘤

嗜酸性肉芽肿

动脉瘤样骨囊肿

高雪病

骶髂关节脂肪瘤

恶性肿瘤

骨转移瘤

多发性骨髓瘤

软骨肉瘤

脊索瘤

淋巴瘤

椎管内病变

转移瘤

脊膜瘤

神经胶质瘤

血管畸形

脊髓空洞症

感染

脊椎骨髓炎

椎间盘炎

化脓性骶髂关节炎

带状疱疹

莱姆病

牵涉痛

血管

腹主动脉

胃肠道

胰腺

胆囊

肠

泌尿生殖器

肾

输尿管

膀胱

子宫

卵巢

前列腺

神经/精神心理性

神经病理性关节病

神经病变

肿瘤

血管炎

卡压

心因性风湿病