暴喘病 暴喘病（急性呼吸窘迫综合征和慢性阻塞性肺疾病急性加重期） 暴喘是指由于多种原因引起突然急性发作的一类症状严重的喘证。临床表现呼吸困难，呼吸急促深快，鼻翼扇动，张口抬肩，摇身撷肚，不能平卧。甚则面青唇紫，大汗淋漓，心慌，烦躁不安，或神情萎靡，嗜睡，痉厥，甚至出现由喘致脱的危重证候。本处特指西医急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)。 一、诊断： （一）疾病诊断： 1.中医诊断标准：参考2008年中华中医药学会发布《中医病证诊断疗效标准》。 （1）有肺部损伤的的致病因素，如感受邪毒，或内伤五脏，失血亡津，创伤剧痛，导致气血逆乱，阴阳耗脱，肺气衰竭，发为暴喘。 （2）典型的临床表现为起病急骤，呼吸频数，上逆喘息，胸膈满闷如塞，或胸高气急，气粗息涌，烦闷不安。严重者出现喘脱，神昏，谵语，撮空理线，表情淡漠等。 （3）胸部x线，血气分析，肺动脉楔压测定等检查有助于诊断和鉴别诊断。 2.西医诊断标准： ①急性呼吸窘迫综合征 参照《急性呼吸窘迫综合征诊治指南》（中华医学会呼吸病学分会1999年） （1）有急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的高危因素。 （2）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。 （3）低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)≤300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg。 （4）胸部X线检查显示两肺浸润阴影。 （5）肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。 同时符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS。 ②慢性阻塞性肺疾病急性加重期 参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2002年） （1）可有吸烟史，家族史，反复呼吸道感染及急性加重史。 （2）有慢性咳嗽、咳痰，合并感染时痰量增多，可咳血痰，常有脓性痰。少数病例咳嗽不伴咳痰，或虽有明显气流受限但无咳嗽症状。 （3）逐渐加重的气短或呼吸困难，重度患者有喘息，劳力后发生胸部紧闷感。 （4）常见体征：常见呼吸浅快，不时采用缩唇呼吸和（或）端坐呼吸，甚可出现粘膜及皮肤发绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音，听诊两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 （5）辅助检查：肺功能检查是诊断COPD的金指标。胸部X线检查、心电图、心脏彩超、血气分析等对确定肺部并发症及鉴别有重要意义。并发感染时，痰涂片、痰培养可检出各种病原菌。 （二）证候诊断： 参考2008中华中医药学会发布《中医病证诊断疗效标准》。 （1）气阴耗伤证： 气息短促，神委倦怠，面色晄白，四肢欠温或暖，口渴汗出，舌质红或淡红，苔薄，脉细数。 （2）阳气暴脱证： 呼吸浅促，神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，体温不升，舌质淡，脉微弱欲绝或不能触及。 （3）真阴衰竭证： 呼吸深快，神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，身热心烦，四肢温暖，舌干枯无苔，脉虚数或结、代。 （4）邪毒炽盛证： 胸高气急，气粗息涌，壮热口渴，面红烦躁，便结，舌红，苔黄燥，脉沉细而数。 （5）气滞血瘀证： 胸闷如塞，呼吸急促，口唇青紫，皮肤瘀斑，腹胀，舌紫黯，脉沉细而涩。 二、中医治疗： （一）急救处理 根据中医“急则治其标”的原则，以平喘、益气、救阴、回阳、固脱为先，随之审因而治或病因同治。 1.立即给予氧疗，可面罩给氧。（ARDS患者需高浓度给氧；AECOPD患者需持续低流量吸氧）必要时机械通气。 2.因创伤出血多者，立即输新鲜全血或成分输血。 3.出现脱症患者灌服或鼻饲独参汤（高丽参、野山参、西洋参）。 4.邪毒炽盛证患者灌服或鼻饲安宫牛黄丸，每次一丸，每12小时一次。 5.呕血或便血患者灌服或鼻饲云南白药粉1.0-3.0g/次，每6小时一次。 6.神昏患者针刺人中、涌泉、足三里穴；或用醒脑静注射液10ml加入25％葡萄糖注射液20ml静脉缓慢推注，每1—2小时可重复一次，连续3—5次。 （二）内科基础治疗 1.机械通气治疗 2.抗感染治疗 3.静脉营养支持治疗 4.防治并发症 （三）辩证选择口服中药汤剂或使用中成药注射液 1.气阴耗伤证： 治法：益气养阴 推荐方药：生脉散加减。太子参30g，人参9克，麦门冬9克，五味子6克。若大汗大渴者，去太子参加人参15g，山茱萸肉30g；若四肢厥冷者，去太子参加红参15g，另加附子15g急煎频服。 中成药治疗：参脉注射液20ml或生脉注射液20ml加入25％葡萄糖水注射液20ml静脉推注，每隔10—15分钟一次，连续3—5次。 2.阳气暴脱证： 治法：回阳固脱 推荐方药：参附汤或四逆汤加减。红参15g，炮附子（先煎）15—30g，干姜12g，甘草9g。 中成药治疗：参附注射液100ml加入5％葡萄糖水注射液或0.9%生理盐水500ml静注，初起滴速宜快，后酌情减慢，直至阳气回复为止；若肢冷息微，汗出如油，阴竭阳脱者，可参附注射液与参脉或生脉注射液合用。 3.真阴衰竭证： 治法：育阴潜阳 推荐方药：三甲复脉汤。牡蛎（先煎）30g，鳖甲（先煎）30g，龟板（先煎）30g，生地15g，麦冬15g，山茱萸肉30g，五味子9克，炙甘草9g。 中成药治疗：参脉注射液20ml或生脉注射液20ml加入25％葡萄糖水注射液20ml静脉推注，每隔10—15分钟一次，连续3—5次。 4.邪毒炽盛证： 治法：清热解毒凉血 推荐方药：淸瘟败毒饮加减。生石膏300克（先煎），水牛角50克（研沫冲服），川连15克，栀子12克，桔梗15克，黄芩12克，知母10克，赤芍12克，玄参18克，丹皮12克，连翘15克，鲜竹叶12克，甘草9克。 中成药治疗：痰热清注射液40ml或热毒宁注射液20ml或醒脑静注射液20ml加入5％葡萄糖水注射液或0.9%生理盐水500ml静注，每日1次。也可口服安宫牛黄丸1丸。 5.气滞血瘀证： 治法：活血祛瘀，行气止痛 推荐方药：血府逐瘀汤加减。桃仁15克，红花12克，当归12克，生地15克，川芎10克，赤芍10克，牛膝15克，桔梗10克，柴胡15克，枳壳9克，甘草9克。 中成药治疗：舒血宁注射液25ml或丹参注射液20ml或疏血通注射液10ml加入5％葡萄糖水注射液或0.9%生理盐水250ml静注，每日1次。 （四）其他中医特色治疗 1.针灸：以肺俞、丰隆、足三里、合谷、尺泽、曲池为基本穴位，根据证型配穴；喘重者加定喘；热盛加大椎；胸膈满闷者加天突；神昏者加人中、涌泉。操作方法：虚者补，实者泻。均留针至喘平或明显好转。留针期间反复给予间断运针。 2.穴位敷贴：选用天津六中药的穴位敷贴，以及膻中、肺俞、定喘、天突等穴位，穴位局部消毒后，取贴敷剂敷于穴位上，于3-4h后取下。 3.经络导平：以肺俞、丰隆、足三里、合谷、尺泽、曲池为基本穴位，根据证型配穴；喘重者加定喘；热盛加大椎；胸膈满闷者加天突。操作：以微电流刺激穴位，每次30分钟，每日2次。 （五）护理 1.基础疾病抢救的护理配合：协助处理外伤、骨折，纠正休克，控制感染、输血等。 2.监测生命体征，严密监测患者的体温，脉搏，呼吸、血压，意识状态，准确记录出入量，必要时行血气分析， 3.保持气道通畅：做好口咽部护理、防止误吸，保持气道适当湿化。 4.氧疗护理：按医嘱进行氧疗，记录吸氧方式(鼻塞／鼻导管、面罩、呼吸机)、吸氧浓度及吸氧时间，若吸入高浓度或纯氧要严格控制吸氧时间，一般不超过24小时。密切观察氧疗的效果及副反应。进行有创机械通气时做好人工气道的护理 5.饮食护理：饮食宜清淡可口，易消化，忌食油腻、过甜过咸之品。鼻饲营养者，应予以全流质饮食，营养配比合理。 6.辩证施护：根据病人不同的辨证特点，给予温度适宜的汤剂。 7.药物治疗的护理：抗菌药物按处方的浓度在规定时间内滴入，使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅、滴速不宜过快，用药后注意患者神志及呼吸的变化，若出现头痛、恶心、上腹不适等不良反应时要减慢滴速并报告医生。使用糖皮质激素时要定期检查口腔粘膜等部位有无真菌感染，并做相应的处理。纠正低血钾时要严格按处方用药，并了解补钾后血钾等的变化。 8.心理、社会支持：重症暴喘病人面临生死的考验，加上机械通气，进入ICU等应激，他们都有复杂的心理反应，又难以或不可能用语言来表达其感受与需求，因此医护人员应充分理解病人，主动亲近、关心病人，积极采用语言与非语言的沟通方式(手势、沟通板等)了解病人的心理障碍及需求，提供必要的帮助，同时安排其与家人或朋友的探访，以缓解心理压力，满足其爱与归属等方面的需求，促进康复。 三、疗效评价 （一）评价标准： 参照中华中医药学会发布《中医病证诊断疗效标准》 治愈：临床症状、体征消失或基本消失，实验室检查明显好转。中医证候积分减少≥95%。 显效：临床症状、体征明显改善，实验室检查明显改善。中医证候积分减少≥70%。 有效：临床症状、体征好转，实验室检查有改善。中医证候积分减少≥30%。 无效：临床症状、体征未改善或恶化者。中医证候积分减少不足30%。 （二）评价方法： 1.疾病疗效评估方法：主要针对患者的症状、体征为观察指标。其中对于呼吸的观察指标包括程度，持续时间；痰的观察指标包括痰色、痰量，痰质的改变；发热的观察指标包括热势、热型、持续时间、退热时间。神志的观察指标包括程度、持续时间；患者的主观感受；实验室及影像学指标为参考。 2.中医症候疗效评估方法： 中医证候积分分级量化指标 （1）发热评分分 0分=无发热（T≤37℃）； 1分=低热（37.1℃≤T≤38℃）； 2分=中等发热（38.1℃≤T≤39℃）； 3分=高热（39.1℃≤T≤40℃）； 4分=超高热（T≥40.1℃） （2）呼吸困难分 0分=讲话无影响； 1分=讲话可连续成句； 2分=讲话常有中断； 3分=讲话只能单字； 4分=不能讲话。 （3）痰量评分分 0分=无痰； 1分=小于10ml； 2分=小于30ml； 3分=小于50ml； 4分=多于50ml。 （4）意识障碍分 0分=无； 1分=嗜睡； 2分=意识模糊； 3分=昏睡； 4分=昏迷。 （5）胸片评分分 0分=无肺泡浸润 1分=肺泡浸润限于1个象限 2分=肺泡浸润限于2个象限 3分=肺泡浸润限于3个象限 4分=肺泡浸润限于4个象限 （6）低氧血症评分分 0分=PaO2/FiO2＞300 1分=251--300 2分=201--250 3分=101--200 4分＜100 （7）PEEP(机械通气时)评分分 0分=PEEP≤5cmH2O 1分=6--8cmH2O 2分=9--11cmH2O 3分=12--15cmH2O 4分≥15cmH2O 根据中医证候积分分级量化指标治疗前后的变化情况采用尼莫地平法。 积分减少（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。 总有效率（%）=（临床控制+显效+有效）例数/总例数×100%。 四、中医治疗难点分析： （一）在暴喘病的中西医结合治疗过程中我们发现目前仍存在以下几个方面的难点： 1.暴喘病起病急，病势重，如何快速有效的缓解患者呼吸困难症状，纠正重度低氧血症，中医药治疗目前缺乏优势，有赖于呼吸兴奋剂、糖皮质激素、广谱抗生素等西药的使用； 2.暴喘病传变迅速，易出现多脏器衰竭，如何做到“未病先防，既病防变”是中医药治疗的一个难点。 3.暴喘病的治疗现采用中药和西药联合的中西医结合的治疗方法，中医药治疗的最佳时机，或者说中医药何时干预最好，仍需要在临床上积累经验。 （二）为了进一步发挥中医药在治疗暴喘病中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和应对思路： 1.进一步探讨多途径、多手段、综合干预的模式，采用中西医结合的措施和方法，控制症状，尽快缓解呼吸困难。及时给予氧疗和机械通气。 2.积极治疗原发病，中药西药各取所长，结合现代诊疗技术，全面提高暴喘病的治疗效果。如因大失血，应验明血型并予以输血。有重度感染时及时使用抗菌药物。急性肾功衰竭时注意透析的时机，弥散性血管内凝血时及时采用活血化淤，改善微循环的药物加以预防。温热毒邪过重，固脱解毒，活血清热，救阴清热通下联用，解决高热、伤阴、厥脱的病理过程。如阴寒内越，阳气外脱，当以温阳固脱联用。同时，还要针对并发症作相应论治。注意应用现代监测、检查手段，及时发现病情变化的趋势。 3.积极研发快速有效的中药吸入药物，鼻饲药物，直肠给药药物以及丰富给药途径，并善于应用现代医学设备和技术，提高生产工艺，提高中药针剂及雾化药物的有效成分和纯度，减少不良反应。 4.暴喘致病因素多，病情复杂；病发后，病理生理反应更复杂；加之人体生理功能的特殊性。其治疗必须有一个整体性，要全方位地采取各种给药途径，各种治疗手段，整体与局部相结合，发挥综合效能，要不断的探索综合救治方案，完善综合救治措施，提高救治水平。