肺癌化疗期的中医辨证中医辨证辅助治疗

原发性支气管-肺癌是最常见的恶性肿瘤，化疗是现代抗癌治疗的三种主要手段之一。由于化疗药物所致的全身性毒副作用 ,限制了化疗药物的使用，同时也限制了提高疗效的有效途径。提高肿瘤化疗药物的选择性 ,降低毒副作用 ,是提高化疗疗效的主要努力方向。在肺癌化疗期间用中医药辨证论治可减轻化疗毒副反应,提高化疗完成率、临床缓解率,缓解临床症状、改善QOL等作用，已得到诸多临床家的证实。

一、“围化疗期”的概念：

在这之前还没有十分统一的标准和提法，可以认为，在化疗开始前一周到化疗周期数完成后4周内这一段时间，为“围化疗期”。其理由是：1、化疗前1周，是为化疗做评估的重要阶段；2、有部分患者在这一阶段都有不同的临床症状和体征需要调整，才能更好的给予化疗；3、化疗期间毒副作用明显、症状突出；4、化疗疗程周期结束后4周，患者化疗的毒副作用症状才会有改善。

二、围化疗期的主要临床观察指标

化疗药物的毒副作用较大，患者需要忍受一定的痛苦。所以，化疗患者需要承受癌症和化疗的双重打击，对于患者的生理、心理均有相当的挑战。根据抗癌药物急性与亚急性毒性反应分度标准【1】和中医临床观察，其主要指标有以下几个方面。

中医诊断要点：问诊可以按照“十问”详细问诊，以及望、闻、舌、脉等。

观察指标：生命体征、卡氏评分、体重、腹围、皮肤毛发五官情况、皮肤毛发的颜色、弹性、燥滑等，五官的情况；

胃肠系统症状：食欲、食量、大便情况、恶心、呕吐、泛酸、腹胀、嘈杂、易饥、胃痛（寒、热、食、饥）、喜欢热饮或冷饮等等；

呼吸系统症状：咳嗽、吐痰的量、色、质、味，痰血、咯血、呼吸情况、气急、胸痛；心脑血管系统：心慌、心悸、睡眠、心电图情况、头晕、头胀等；

其他主要症状：小便情况；腰酸、腿软、乏力、疲乏等精神症状。

诊治的辅助检查：影像学检查 实验室检查（血尿便常规 生化指标 注意肝肾功能、免疫指标等）

肿瘤内科需要做的还有如下内容：⑴化疗前：入院介绍，包括环境、主管医师、责任护理、作息陪护制度，即临床护理内容，并向患者讲解有关内容、入院评估、化疗前需要做的各项化验检查、目的、注意事项等；⑵化疗中：化疗中的饮食、用药原则、目的、方法、顺序、注意事项、不良反应及处理、评估自身因素、相关因素、潜在危险因素；⑶化疗后：并发症出现的时间，如白细胞降低的防治，运动的目的、时间、强度及注意事项等；⑷出院时：评价治疗的效果，出院指导包括休息、饮食、锻炼、复诊等。这些看似与医疗相关性不是十分紧密的问题，确是对病人有着主要影响的事情，特别是对心理的影响。

三、辨证论治

临床可以按照化疗前、化疗中、化疗结束后三个阶段论治：

（一）化疗前的调理：

1、肺气阴虚证：咳嗽少痰，痰色多呈白色，质粘，少气懒言，手足偏凉，舌苔薄，脉弱。

治则：养阴生津。主方：沙参麦冬汤加减。

2、脾胃虚弱证：面色萎黄，疲乏无力，纳呆腹胀，少气懒言，大便稀溏，舌有齿痕，苔薄白或腻，脉缓弱。

治则：培土生金。 主方：参苓白术散加减。

（二）化疗中的调理：

化疗的毒副作用临床较为复杂,多以脾胃损伤、戗伐气血津液、殛耗肝肾等为主,继则耗气伤血,两者相互影响。临证多以健脾和胃，益气养血，滋补肝肾为主，随证加减应用。

1、胃肠道毒副反应：

（1）脾胃虚弱：恶心呕吐，食欲下降，闻食嗅气则欲吐，恶闻油腻醒味，舌苔白腻，脉缓滑。

治则：以理气健脾、降逆止呕为主, 此时应注意顾护胃气。

主方：以四君子汤合二陈汤化裁应用。

加减：舌苔厚腻酌加清热理气化湿之品,如苍术、川连、青蒿等;此时尤其要重视气机通畅,要做到养肺阴而补脾胃,理气而不伤阴,补气而不壅堵,才能使脾胃健运。

（2）胆胃不和：化疗，出现恶心呕吐，吐黄水，口苦，舌苔薄黄，略腻，脉细弦。

治则：清胆和胃。 主方：黄连温胆汤加减。

胆郁化热, 胆胃失和, 痰浊中阻之证,治以黄连温胆汤加减。

（3）胃气上逆：化疗，呕吐恶心，大量胃内容物或干呕，有时带血丝，噫气不除，舌苔白，脉弱。

治则：健脾和胃止呕。主方：旋复代赭石汤加减。

2、血液系统毒性反应：以白细胞、血红蛋白、血小板减少为常见。毒副作用分级按孙燕院士主编临床肿瘤内科手册。【1】

临床表现以气虚为主,兼见血虚。可见头晕乏力、多汗、面色苍白等症状。

（1）气血两虚：

治则：补气养血

主方：当归补血汤。

加减：有脾虚诸侯者加四君子、山药等补气生血；血小板减少加鸡血藤、仙鹤草、大枣等养血。

（2）脾肾戗伐：

治则：补肾养血、填精益髓。

主方：生血三胶汤加减。（阿胶9g、龟板胶12g、鹿角胶9g）为“血肉有情之品”，具有较好得补血生血效果，用药时应注意不可滋腻碍胃,可酌加陈皮、佛手使中焦气机流畅，尤以鸡血藤等补血兼行血之品,使血得补而又不留邪。同时补气养血不忘补益“先天之本”，可适当加入仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子等；另外可加用适量清热解毒药如水牛角、生地黄等，注意阴中求阳、阳中求阴，才能发挥“填精益髓”的功效。

（三）化疗后的康复期

3、化疗后呼吸系统感染：

（1）痰热毒蕴：感染外邪，咳嗽气急，痰多色黄或吐浓痰，舌苔黄腻，脉滑数。

治则：清热宣肺化痰。

主方：千金苇茎汤、泻白散、清气化痰饮等。必要时可以药敏实验配合抗生素。

4、肝肾功能损害的中医治疗：肝肾功能异常根据程度的不同，可结合西医药治疗。

肾功能异常：

治则:

主方：六味地黄汤加减。

肝功能异常：

治则:

主方：柴胡舒肝散加减。

化疗后的康复期是指经过化疗治疗后4周内，处于恢复期的病人，包括躯体和心理的康复。

1、脾虚胃弱：患者结束全部化疗周期，表现为咳嗽，白痰清稀，纳少，腹涨，食后尤甚，肢体倦怠，少气懒言，神疲乏力，形体消瘦，面色萎黄，或浮肿，舌淡，或胖大，苔薄白或薄腻，买细软无力。实验室检查可有三系减少或仅一系减少。

治则：健脾和胃、培土生金。

主方：香砂六君子汤、参苓白术散、合当归补血汤等。

2、戗伐肾气：结束全部化疗疗程，偶有咳嗽，痰少，怕冷容易感冒，腰膝酸软，形寒肢冷，耳鸣耳聋等，舌苔薄，脉沉细。

治则：健脾补肾益肺。

主方：金水六君煎为主。

此时在健脾益肾的同时，应适当加入清热解毒、软坚散结之品。如结合肿瘤的病理类型调整药味和药量，如清热解毒药物、软坚散结药物、活血散结药物、以毒攻毒药物等。

3、肺胃气阴亏损：化疗后，咳嗽气急，痰量少而粘，白色，乏力明显，舌质淡舌苔薄或见剥苔，脉细弱。

治则：以养阴清热，化痰散结，健脾和胃

主方：百合固金汤、沙参麦冬汤、金水六君煎等为主。

4、肺卫失固：经过化疗后，患者容易出现以汗出恶风，面色恍白，舌淡苔薄白，脉浮虚等为主要临床表现，或反复外感，咳嗽加重。

治则：益气固表

主方：玉屏风散加减

（四）疗效评估：

1、胃肠系统症状：主要对出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应。应用健脾和胃治法，对比中医药前后症状的改善情况。机体恢复到的程度。

（1）患者自觉症状的改善；（2）观察症状（评分）的改善。

2、血液系统毒性：出现的一系、二系或三系减少等疗效评估。

（1）患者自觉症状的改善；（2）实验室数据的改善情况。

3、肺内感染：（1）患者自觉症状的改善；（2）观察症状（评分）的改善；（3）胸片的复查对比情况。

4、肝肾功能异常：对于化疗后造成的肝功能损害

5、生存质量的观察。化疗后的康复是一个艰巨的任务。

五、饮食宜忌

1、忌食辛辣腥嗅粘滑之物

2、宜食：

六、食疗

提供高热量、高蛋白和丰富的维生素饮食，忌食煎炒燥热，肥甘厚味，寒湿生冷及辛辣刺激之品，注意口腔清洁卫生，保护牙龈和牙齿。有吞咽困难者，予半流质或流质饮食，取半坐卧位，缓慢进食，以免发生吸入性感染和窒息；饮宜食清淡，营养丰富，可辨正选用食疗方，这里提供文献食疗方数则以供临床选择：

①脾虚痰湿：水鱼桂圆汤：取水鱼1只（宰后理净约500g切碎），桂圆肉15g，薏苡仁30－50g。加适量水后，先武火后文火炖煮，和盐调味服食。

②阴虚毒热：百合枇杷羹：取鲜百合，枇杷（去核），鲜藕（洗净切片）个30g，淀粉适量。先将百合，枇杷果肉和鲜藕片同煮，临熟时加入适量淀粉和少量白糖，调匀成羹，亦可加如少许桂花，更显清香可口，不拘时间进食。

③气阴两虚：燕窝银耳粥：去瘦猪肉，大米各50g，银耳15g，燕窝5g。用文火煮稀粥，调味食粥。

④肺肾两虚型：虫草老鸭煲：取鸭500g，去毛及内脏，洗净，放入锅内，加酒，调料，煮至半烂，再加入冬虫夏草3g，继续煮至熟烂即可喝汤吃肉。

七、身、心锻炼

1.心理护理：

对病人细心关爱和照顾，便其积极配合医生治疗，克服悲观和绝望的心理，引导和帮助病人树立治疗的信心；配合运用专业的心理治疗技术，如放松训练、系统脱敏、正强化及催眠和暗示治疗、转移注意等方法对患者进行心理干预。

调理情志，涵养性情：做到 “恬淡虚无，精神内守”，保持乐观积极健康的心理状态。

2.身体锻炼

适当的身体锻炼对肺癌的化疗后康复有很好的作用。可以考虑适当的身体锻炼，如太极拳  气功  静坐涵养精神法等，对于康复有一定的帮助。