重型肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种类型。根据起病的缓急及有无慢性肝病基础,可分为急性、亚急性和慢性重型肝炎。慢性重型肝炎是在慢性肝炎 (主要是乙型肝炎)、肝硬化及乙型肝炎病毒携带的基础上，病情急剧恶化，肝细胞广泛坏死，肝功能严重损害的一种重型肝炎。其来势猛、进展快、病势重、变证多，治疗难度大，是病毒性肝炎中最严重、最凶险的一种临床类型，死亡率较急性、亚急性重型肝炎更高，可达70%以上，是医学界公认的棘手危重病症。其临床最主要的特征是高黄疸和出血倾向，属中医学“急黄”范畴。复习近年来中医在治疗重型肝炎方面的诸多文献，综述如下。

1 　中医对慢性重型肝炎的认识　　慢性重型肝炎属中医学急黄范畴，系因湿热毒邪蕴积日久，入营耗血动血所致。中医文献中没有“重型肝炎”的名称。但有类似记载，隋·巢元方《诸病源侯论》称“脾胃有热，谷气郁蒸，因热毒所加，故猝然发黄，心满气喘，命在顷刻。”此谓“急黄”。明·王伦《名医杂著》提出了“瘟黄”的概念。清代，温病学派的发展，创立了卫气营血辨证和三焦辨证，对重型肝炎的治疗开创了新局面，至今仍对临床治疗具有重要指导意义。祖国医学认为重型肝炎的病因病机为湿热疫毒侵犯机体，内阻中焦，熏蒸肝胆，致使肝失疏泄，胆汁外溢，身目发黄，热毒炽盛，迫入营血，逆传心包，肝风内动，出现神昏、抽搐。后期可出现淤血阻滞，肝肾阴虚等证。

2　中医对慢性重型肝炎的辨证论治　　对于慢性重型肝炎，中医认为属于虚实夹杂。汪老认为本病病机是疫毒久郁，因郁致瘀，毒瘀互结，黄疸由生。湿热疫毒早在其暴发之前就已深伏于肝，其时症状不重，甚至无明显自觉症状，疫毒已郁滞肝络，暗伤肝脏。郁则气不畅，气不畅则血不行，血不行则瘀血成。张仲景说：“诸黄虽多湿热，经脉久病，不无瘀血阻滞也。”陆渊雷在论及黄疸时也说：“黄疸之成因，必因胆汁混入血液循环所致……，若因病源体传染，瘀字又暗含郁滞之意，胆汁郁滞，入于血液循环，以发生黄疸，谓之瘀热以行。”疫毒深伏肝脏日久，气血为之瘀滞，瘀久则化热，进而毒瘀互结，暗伤营血，肝失疏泄，胆汁郁滞，不循常道，入于血脉，外溢肌肤而发为黄疸重症。《谦斋医学讲稿》说：“肝郁的全过程，其始在气，继则及血”，“凡肝脏郁热，亦多暗伤营血”;《诸病源候论》谓：“血瘀在内，则时时体热而发黄”;叶天士亦在《临证指南》中指出：“气血不行则发黄”。可见，古代医家早已认识到毒瘀互结是黄疸形成的重要病机。

另外王融冰[3]等认为急性、亚急性重型肝炎多属湿热疫毒侵犯机体，邪正俱盛，湿热交蒸于肝胆，致肝失疏泄、胆汁外溢，浸淫肌肤，下注膀胱，热迫营血，早期治疗重在清热解毒化湿，凉血活血。慢性重型肝炎则属正虚邪实，湿热留连不去，痰瘀互结，正气虚损，故治疗中应在扶正的基础上，清热化湿，活血化瘀，理气化痰。张俊富[4]认为慢性重型肝炎属于中医的“瘀血黄疸”,多表现正虚邪实。临床可分为热毒炽盛、热入心包、瘀浊内阻、瘀血发黄寒湿发黄等几型。余万祥[5]则认为阳虚湿毒是重要的病理机制，应用温阳利湿解毒法治疗慢性重型肝炎取得良好疗效。汪承柏[6]利用行气破血法治疗慢性重型肝炎23例,存活17例,退黄效果达100%。范江勇[7]等将119例慢性重型肝炎患者分为六型:热毒炽盛、热入心包、痰浊内闭、瘀血发黄、寒湿发黄、肝肾阴虚。分别给予对证治疗,结果发现热入心包、痰浊内闭和肝肾阴虚型患者的死亡率明显高于其他类型。

3 　中医治疗慢性重型肝炎的验方　　多年来的中医实践,许多医家积累了丰富的独家经验,有很多验方在临床应用中取得了良好疗效。刘坚等[8]以茵陈蒿汤为主治疗52例,总有效率达62.65%,而西药对照组(以促肝细胞生长素为主治疗)疗效为36.89%。张逢源[9]等应用独活寄生汤多途径给药治疗50 例,总有效率达70.2%。具体方法如下:内服方:独活、桑寄生、杜仲、茯苓各30g,茵陈、生地各25g,柴胡、秦艽、防风、赤勺各30g,牛膝 10g,细辛3g,甘草、人参、川芎各7.5g。兰迪翔[10]应用加减青龙汤治疗46例取得满意效果。基本方组成:龙胆草、黄连、黄芩、黄柏、半边莲、白芷、麦冬、花粉各15g,大黄10-20g,青木香、僵蚕、仙茅、甲珠、紫草、徐长卿、一见喜各10g,虎杖20g,去仙茅、白芷,加茵陈 30-60g,乌韭30g、水牛角粉60g、枳壳10g、西洋参15g)。谭兰香[11]等以紫金锭合专方加减治疗慢性重型肝炎30例疗效显著。方法:1.紫金锭1.5g,口服日1-2次。2.专方:虎杖、丹皮、蒲公英各15g、茵陈25g、水牛角、丹参、白茅根各30g、郁金20g。3.静脉点滴茵栀黄注射液30ml或清开灵30ml分别加入10%的葡萄糖液250ml)

4　慢性重型肝炎并发症的治疗

4 1　肝性脑病:刘士敬[12]应用中西医结合四联疗法治疗肝性脑病。其中中药治疗如下:(1)灌肠法:毒热炽盛型应用茵栀黄注射液灌肠,热迫心营以清营牛角地黄汤加减灌肠;(2)敷脐法:用菖蒲郁金膏填敷脐中。(3)伟力肝病治疗仪或针刺疗法,选穴太冲、人中、涌泉等。张文三[13]利用安宫牛黄丸保留灌肠治疗肝性脑病32例,总有效率达67%。蒋方才[14]应用大黄外敷配合灌肠取得一定疗效。具体方法:(1)大黄末醋调外敷双侧涌泉穴。(2)大黄 60-100g煎水,保留灌肠1-2次 日。本院中西医结合病房王融冰主任[15]应用复方大黄煎剂高位保留灌肠治疗肝性脑病取得与乳果糖同样效果。

4 2　腹胀:腹胀是重型肝炎常见的合并症状,临床治疗棘手,病人痛苦不堪。杨大国16等应用凉血活血、通里攻下法防治重型肝炎合并腹胀,取得良效,以大承气汤加赤勺为基本方加减,赤勺最大量用至60g,蒲公英30g,每日一剂,水煎,分两次灌肠。张园海[17]用大黄灌肠液治疗47例重型肝炎合并腹胀者,有效率达65.6%。处方如下:大黄30g、木香、扁蓄、槟榔、瞿麦、黄连各15g,浓煎成100ml。

4 3　上消化道出血:蒋方才[18]应用大黄9g、白芨粉30g研末,每日两次,每次3g治疗上消化道出血取得一定效果。贾建伟[19]等用鲜生地汁治疗上消化道出血有较好效果,认为可以改善凝血机制,缩短PT时间。具体用法:将鲜生地洗净,捣成糊状,用事先备好的干净纱布挤压取汁,即刻服用,每日2-3 次。每次口服50ml,疗程30天。

4 4　顽固性呃逆和呕吐:重型肝炎恶心呕吐可能与门脉高压有关。中医认为属于胃气上逆。胃肠血瘀化热,胆瘀胃热,产生呃逆。谭卫民等人[20]应用温胆汤治疗5例重型肝炎合并顽固性呕吐者,取得良好疗效。季建军[21]等人认为重型肝炎合并呃逆不止是病情危重的表现,起主要病理因素为湿、毒、瘀、寒、热、虚等。可分四型。(1)肝胆湿热,龙胆泻肝汤加减。(2)热毒血瘀型,犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。(3)热盛腹结型,解毒承气汤加减(4)寒湿困脾型,茵陈术附汤加减。治呃逆良药有代赭石、柿蒂。

我们遵循叶天士“入血尤恐耗血动血，直须凉血散血”的原则,采用清热解毒利湿退黄，凉血活血止血的方法,并改口服为保留灌肠。大黄丹参茜草煎剂方中大黄为治疗黄疸之要药,具有攻下通便,利湿退黄,活血化瘀,清热解毒之功能。《神农本草经》谓其能“下瘀血血闭寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”。现代药理研究[4,5]证实,大黄具有:1提高机体抗病毒能力;2具有免疫调控作用;3扩张血管,增强肝脏血流量;4加强胆囊收缩,松弛胆总管括约肌;5促凝血作用;6有增加血清白蛋白,降低球蛋白,提高血浆渗透压作用等。现大黄一味,能功能守,有毒能解,有热能泻,有滞能消,有结能散,有阻能通,出血能止,瘀浊能排,实则祛邪, 虚则以泻为补,是良好的保肝退黄药。丹参活血化瘀,凉血活血,是目前治疗急慢性肝炎的有效药物。丹参[6]能活跃肝脏微循环,改善肝脏营养,促进肝细胞再生,清除氧自由基。茜草凉血止血,活血祛瘀。以上三药合用共达泻热解毒、利湿退黄、止血凉血、养血祛瘀之功效,既能清除慢性重型肝炎之湿热毒邪,又能治疗其血瘀血热之患。

5　目前存在的问题与展望

5 1　中医治疗重型肝炎虽然在改善症状、提高治愈率方面取得了一些成果,但缺乏系统规范的对照研究,因此一些经验很难得到普遍认可及推广。

5 2　中药治疗用药不够方便,重型肝炎病人本来消化道症状就比较重,如果采用汤剂口服,不容易被患者接受。有必要改变剂型以方便患者服用。

5 3　中药治疗重型肝炎的机理有待深入,重型肝炎病变机理复杂,中药为复方制剂,其具体作用靶点及作用机理需要深化研究。

5 4　今后的发展方向:在治疗重型肝炎中,中医无疑是配合西医治疗,单靠中药是不能解决问题的。那么在二者结合的过程中,中药的应用应针对西医的薄弱环节, 比如预防肝肾综合征、防治肝性脑病及改善凝血功能等。并加强中药药效机理的研究,明确中药的作用环节,减少中药使用的盲目性。改善中药剂型, 方便患者服用。加强严格规范的前瞻性随机对照研究,为临床提供更科学的证据。

6 小 结

慢性重型肝炎属中医学“黄疸”中的 “急黄”重症。其暴发之前早已有疫毒瘀结，其发病后已是毒瘀胶结，病入膏肓。病理学研究证实其在大块或亚大块坏死的同时伴有微血栓形成、胆小管增生、胆栓形成及肝细胞瘀胆等病理改变。其治疗则当紧紧抓住这一病机，予以化瘀退黄，并贯穿其始终，无论其处于什么阶段，病情如何变化，这一治疗原则都不能动摇。而组方选药原则又当活血而不破血，凉血而兼止血，祛邪而不伤正。用药不在多，而在精;配伍不应杂，贵在巧。