温病养阴法的临床应用

摘自2016-3-30中国中医药报

□ 王玉生 北京同仁堂王府井中医院

清代著名医家王孟英在《温热经纬》引用吴鞠通评注《灵枢·热病篇》言：“若留有一分津液，便有一分生机。”可以说在外感温热病中，津液的盛衰存亡将直接决定整个病情的机转。外感温热病是由温邪的侵入，最易转化火热，火热越炽，耗伤津液越重，津液亏耗越重，则水不灭火更致火旺，必须根据温病发展的不同阶段，拟订护阴液和养阴液的两大法则。

间接顾护津液法

清热祛邪以护津：温热病伤津的主要原因系温热阳邪所致，故清除邪热是顾护津液之根本，即所谓：“清除一分邪热，即保留一分津液”。

辛凉清热法：适应于温热之邪侵入卫分的初期阶段。以身热头痛，口咽干痛，咳嗽，脉浮数，舌苔薄黄为特征。可选用银翘散、桑菊饮之类。卫分邪热得解，则津液得留，吴鞠通称此为辛凉解热平剂、辛凉解热轻剂。

辛寒清热法：适应于温热侵入气分，以身大热，口大渴，大汗出，脉洪大为特征，可选用白虎汤，解除气分实热以护留津液，吴鞠通称此为辛凉重剂清热法。

急下存阴清热法：适应于热邪蕴结于胃肠，燥屎搏结，以身热汗出，腹痛便闭，或下利清水灼肛，谵语，舌苔黄腻，脉滑数为特征，可选用大承气汤、小承气汤或调胃承气汤。急下邪热燥结，以防津液大伤，白虎汤称此为咸寒泄热法，亦叫急下存阴法。

清热凉血法：适应于温热之邪侵入营血，以身热燥扰，昏狂谵妄，皮肤斑疹，或吐血衄血，舌绛脉数为特征，可选用犀角地黄汤，凉血清解邪热以保津，白虎汤称此为甘咸微苦凉血清热法。

清热透邪法：适于温热之邪留于阴分证，以夜热早凉，热退无汗，渴饮脉弦为特征，可选用青蒿鳖甲汤搜邪外出以保津，白虎汤称此为苦辛咸寒搜邪解热法。

咸寒涩肠护津法：温病后期，往往邪退而正伤，气阴两亏，固摄失常便泄伤津，以大便泄泻，口咽干渴，舌红少苔或无苔，脉细数为特征，可选用一甲复脉汤，方中只牡蛎一味咸寒涩补，既能涩肠补泻，又能清里存阴。

直接滋养津液法

甘寒清热生津法：即以甘味及寒性药相配合以滋生阴液，如麦冬、天冬、沙参、知母、芦根等，适应于温热燥邪不解而又灼伤肺胃津液证，以口干而渴，身热干咳，舌红少苔，脉细数为特征。可选用沙参麦冬汤、五汁饮、益胃汤、清燥救肺汤之类。如叶天士治某：春温身热，六日不解，邪陷劫津、舌绛、骨节痛、以甘寒熄邪。竹叶心、知母、花粉、滑石、生甘草、梨皮。

咸寒甘润生津法：即以咸味性寒类药物配伍以滋生阴液，如鳖甲、龟甲、牡蛎等，适用于邪热灼伤肝肾之阴证，以身热唇干、舌干齿黑、手指蠕动、舌绛少苔而干，脉沉细而数为特征，可选用一甲、二甲、三甲复脉汤，大定风珠之类。

引吴鞠通医案：马，38岁，暑热本易伤阴，误用消导攻伐，重伤阴气，致令头中耳鸣无止时，此系肝风内动，若不急救肝肾之阴，瘛疭热厥立至矣。大生地克，麦冬克，生牡蛎克，白芍克，丹皮克，菊花炭克，生鳖甲，桑叶克，炙甘草克，大麻仁克。

酸甘化阴生津法：即以酸味及甘味药配合以滋养阴液，如酸味的白芍、五味子、乌梅等，和甘味的甘草、麦冬、玉竹、枸杞子等配伍，适应于暑热之邪伤及心肾或既伤津又耗气者，以身热不重，汗出不止，心热烦躁，喘暍，舌红绛，脉细数为特征。如属气津两伤者，可选用生脉散，如属热伤心肾者，可选用连梅汤。引叶氏案：热久，胃汁被劫，不饥不便……而热病必消烁真阴，议用三才汤意。人参、天冬、生地黄、麦冬、五味子。

果食养阴生津法：多以水果及食物滋养阴液，适应于热邪已退，津液大伤，年老体弱者，例如吴鞠通常喜用的雪梨浆方(以甜水梨大者一枚，薄切，新汲凉水内浸半日，时时频服)、牛乳饮(牛乳一杯)及荸荠汁、藕汁等。

笔者应用体会

(1)津液的充盈存亡，关系着整个温热病的病情机转。温热病的治疗过程，始终贯穿着顾护津液或滋养津液两大治疗原则。

(2)在千变万化的温病发展过程中，直接养阴法或间接顾护津液要灵活运用，可一法独用，可几法同用，如辛寒清热护津和甘寒生津法同用，咸寒涩肠护津法和酸甘化阴生津法同用等。

(3)重视温病顾护、滋养阴液的同时，对外邪的存在及阳虚的产生也不可轻视。兼有外邪者，要视风温、湿温、暑温等不同邪气及侵入卫、气、营、血的不同而采取不同的清除邪气法。

(4)对兼有阳虚者，治疗要阴阳兼顾，补阳时更要防止阳热伤津助火之弊。

(5)顾养津液，切忌过度寒凉，以防伤及胃气和产生格拒现象，故而可应用阴生阳长和反佐法的理论，在大队甘寒生津药物中，适当加温通之品，以利阴液的新生。

(6)温病的治疗中，对兼有痰湿及脾虚湿盛者，养阴的同时要防养阴助湿或化湿伤阴，所以必须二者兼顾，可采取先化湿后养阴，或应用既养阴又可化湿的山药、莲子等。(王玉生)