直肠癌辅助放化疗规范

我国直肠癌的发病率和死亡率明显上升。1990--1992年，我国十分之一人口的抽样调查结果显示，结肠癌平均死亡率4.54/10万，比1977年全国直肠癌死亡率(3.54/10万)增加了28.2%，居肿瘤死亡率的第5位。2004-2005年，全国第3次死因回顾抽样调查报告显示，我国直肠癌死亡率升至7.42/10万，比1990一1992年增加了63.4%(即年均增加4.9%)。在我国肿瘤死因顺位中，直肠癌位于肺癌、肝癌、胃癌和食管癌之后，居第5位。

根治性手术切除是治愈直肠癌的唯一方法，因此，早期发现、早期诊断、早期手术切除和规范的综合治疗，是增加直肠癌生存期和生活质量的重要手段。

放疗既是直肠癌重要的辅助治疗手段，又是晚期直肠癌姑息治疗的重要手段。放疗可降低可手术直肠癌术后的局部复发风险，术前放疗优于术后放疗，放疗综合同步化疗可进一步提高局部控制率，即便全直肠系膜切除(TME)手术后，辅助放化疗仍可进一步降低局部复发风险。对于老年合并症较多难以耐受大手术的病例，可选择放疗加局部手术切除。

直肠癌的术前放疗：

1.局部晚期直肠癌(T3/T4或直肠周围淋巴结转移)可以考虑术前同步化放疗，休息4-6周手术。术前放疗范围包括肿瘤、骶前、髂内、部分髂外及髂总淋巴结，放疗剂量50Gy。

2.局部晚期直肠癌术前同步放化疗50Gy后，休息4-6周进行体查和影像学评价，可手术切除者进行手术治疗，仍无法手术切除者可缩野至肿瘤局部加量16-20Gy并同步化疗

3.如果就诊时存在可手术切除的远处转移灶(局限的肝转移)，可先行术前同步化放疗，再行转移灶和直肠肿瘤同时切除，如果已行手术治疗，则依据术后病理决定是否行术后辅助同步化放疗：直肠病理为PT1-T2，化疗/ 随诊观察，病理为PT3-T4或N+，则考虑术后盆腔同步化放疗

直肠癌的术后放疗：

1. 经腹或腹会阴联合切除术后的直肠癌病例，根据分期决定是否辅助放疗：

PT1-T2N0M0，随诊观察

PT3-T4或N+无远处转移，术后4周内行同步化放疗和辅助化疗。早放疗的局部控制率明显高于晚放疗者

2. 经肛局部切除术后：

病理为：PTis，PT1，切缘净，无不良病理特点，可随诊观察

PT1有不良病理特点：切缘阳性、淋巴血管受侵、病理分化差，建议经腹再次手术切除，如果不能再次手术，应当辅以同步化放疗

无法耐受经腹手术的老年直肠癌，可选择经肛手术局部切除，辅以术后放疗±同步化疗

直肠癌术后局部复发的放疗：

1.直肠癌术后盆腔复发，可再次手术切除者先行再次手术治疗，如果未曾做过放疗，则根据此次术后病理分期决定是否术后辅助放疗：病理为PT1-T2N0M0，随诊观察，病理为PT3-T4或N+无远处转移，则考虑术后盆腔同步化放疗

2.直肠癌术后盆腔复发，无法再次手术者，先行同步化放疗50Gy再评价是否可手术切除，如果能手术切除即行手术治疗，仍无法手术则局部继续加量放疗至DT66-70Gy，并同步化。。

不能手术切除直肠癌的放疗：

1.无法手术的晚期直肠癌，盆腔放疗可改善局部症状，减缓局部肿瘤进展

2.晚期直肠癌骨转移或腹膜后转移引起疼痛，局部放疗能缓解疼痛，改善生活质量

同步化放疗化疗推荐方案：

放疗+5-FU持续滴注：放疗期间5-FU 225 mg/m2，24小时滴注，7天/周

5-FU/CF方案： 5-FU 400 mg/m2，CF(四氢叶酸)20 mg/m2 静脉滴注连用4天，每28天为一周期(放疗的第1、5周加用化疗)

卡培他宾方案：卡培他宾825 mg/m2，Bid，5-7天/周，应用于整个放疗期间

放射治疗技术：

1. 定位和设野

为减少小肠、膀胱等的照射，直肠癌应采用俯卧位充盈膀胱定位放疗，并俯卧于带孔特制腹板内，使小肠和膀胱前移以减少小肠和膀胱照射，体模固定以提高治疗摆位准确性和重复性放疗野包括肿瘤或瘤床、骶前、髂内淋巴结，以及部分髂总淋巴结，如果为T4并侵及直肠前器官和结构需包括髂外淋巴结，侵及肛管时可以考虑包括腹股沟淋巴结

靶区上界在腰5椎体下缘水平或腰5椎体1/2处，下界依据肿瘤所在直肠节段确定，上段直肠癌下界以闭孔上缘为宜，但需包全盆底，中段直肠癌可定为闭孔1/2处，下段直肠癌应当包全肛门口或会阴疤痕。

可采用常规放疗或适形放疗，但必需应用多野(3野以上)放疗技术

2. 放疗剂量 ：

盆腔放疗45-50Gy/25-28次，有肿瘤残存或不可手术的，缩野到肿瘤局部避开重要器官补量10-16Gy

3. 临近重要器官限量：

l 小肠：最大剂量≤52Gy，V50