本文已于2012年发表在《医学与哲学》杂志上，修改后至于此处，希望能够给大家带来些许的启迪：

无论是日常的医疗护理工作，还是医患之间发生的摩擦、医疗纠纷或者是医疗事故的解决，都需要医务工作者与患者或其家属沟通。只有有效的沟通才能达到解决问题、消除分歧的目的，那么如何才能进行有效的沟通呢?沟通又有哪些技巧呢?笔者从心理学的角度谈一点自己的看法，仅供参考。

著名心理学家马塔若佐指出：沟通是为达到预定的目标的两个人或更多的人之间的交流方式，这种交流是通过言语的和非言语的形式进行的[1]。对于医务工作者来说，与某一位患者的沟通既可以只有一次，也可以由几次沟通组成[1]。沟通不仅仅是要交流信息，还是沟通双方一种具有特殊距离的人际关系。这就要求医务工作者应该具有敏锐性洞察力和较强的应变能力等各种各样的能力和技巧，因为当你面对患方时，你会遇到性格迥异、各种各样生活经历、截然不同的社会经历、具有形形色色世界观的人[1]。

1倾听

会谈技术包括听和说两个方面，而善于听要比说更为重要。医务工作者在与患者沟通的过程中要注意耐心地倾听患者的诉说，对患者的诉述怀有理智的好奇和情感的关注，这本就是对患者的安慰和鼓励，是医患沟通的基础，也是医务工作者与患者建立良好关系的开端。所谓倾听，不是随随便便地听听，而是全神贯注地听。在听的过程中，不要随便打断患者的讲话、插入自己对谈话内容的评价。倾听，不仅仅是简单地听，还要注意思考，要及时而迅速地判断患者的谈话主题，即在听的过程中要及时地把握问题的关键点，应该注意的是：除非患者同意，否则不能记录谈话内容[2]。如果医务工作者没有与患者建立良好的关系，一切的沟通技术都将归于失败。人们通常是说的多，听的少，言多必失的道理谁也知道，但就是到了关键点上做不到，控制不住表现自己的欲望，不过，通过倾听我们才能真正地学习，说话时学习不到任何事情的[2]。如果我们说得多，听的少，这不仅表现为我们不尊重患者，而且我们过多的占用了交流沟通的时间，因此我们就不能从与患者的讲话中获得我们想知道的东西，患者想表达的意思或内容亦无从得知，从而错失沟通的良机。如某二级医院为一位46岁的心绞痛患者实施心脏支架植入术，而且一次植入了四个，术后这位北京来的专家说，再用些防凝药今后你的心脏就没有事了;但心脏植入术后第三天，患者的疼痛有增无减，询问医生，医生说支架是钛合金做成的，非你自身所原有，因此支架放入后有所不适或疼痛加重是正常的。患者要求重新手术，但专家只有一个答复：手术无错，过几天你就适应了，保证无事。患者及其家属怀着惴惴不安的心到上级医院请教心脏专家。专家在看过影像资料后，肯定地说，导致患者产生心绞痛的是前降枝的一条小血管，而心脏支架全部放入了前降枝，放入的支架将少许聚集的血小板和脂肪等物质，推入了这条小血管，因此使得小血管更加狭窄或堵塞，症状必然加重。返院后，患者向院方讲明情况，要求到北京再手术，无奈院方接受，并派人一同前往，事后，患者向院方和手术医生索赔了30万元。在与患者及家属的交流与沟通中，医务人员首先要抓住沟通的重点，即不是自己懂得多少，付出了多少，而是知道患者想得到什么，是否能够按照对方的心理需求去满足对方，这就是“白金法则”[3]。我们只有完全掌握了对方的意图，才能做到有的放矢地解决问题，因此只有用心地听我们才能真正地沟通，理解对方、理解对方对事件的看法。当然，为了表明我们在用心地听，在听的过程中，我们可以用点头等动作表示我们的肯定，也可以对听不明白或极其重要的讲话进行重复，从而表明我们是在耐心的听，而且确实是想把问题弄清楚。与之相反的是，一个冷漠的医务工作者，他可能是一个技术高超的业务专家，但永远不会是一个最好的谈判专家，因为冷漠、疏远和不关注对方，常常使患者感到不被理解和接纳，甚至产生被愚弄的感觉，从而不能说出自己真正的问题和真实的内心感受[4]。

所谓倾听，除要认真地听取患者的讲话外，更为重要的是医务工作者在倾听过程中的肢体语言，因为在此时的肢体语言更是影响医患沟通成败的关键所在。我们常听到这样的一句话，“眼睛是心灵的窗户”。当你用45度角注视着对方时，你可以了解到对方更多的信息，反之则不然。他们可以得到这样的信息，自己的讲话是否被面前的医务工作者认真听取，是否能被接受，是否能被理解?医务工作者对对方的共情与理解，尊重与关注，甚至厌恶等信息均可以通过我们的目光、面部表情等肢体语言传达给对方。视线接触的这一特点就要求医务工作者注意自己谈话中的目光。如果对方在谈话时，我们却在那里看着不相干的东西，或者东张西望，目光游散，这种视线给对方的信息可想而知了。一般地讲，在医患双方沟通的过程中，除了眼睛注视对方外，还要求医患双方平起平坐，否则易使对方产生居高临下的感觉，同时尽可能地避免在交谈中玩纸笔、跷二郎腿、抠鼻子、抖动身体等习惯性动作，不接打电话，当然，医患双方沟通的距离属社交距离，以1.5米为宜[5]，且应该维持两者45度角的坐姿。

2有效控制谈话的方向

会谈的目的，会谈必须是在医务工作者的控制之下进行，也就是说，会谈的方向、所涉及的问题及会谈的时间都必须是有计划、有目的的，控制会谈的内容不仅对医务工作者重要，而且对患者也至为重要，因为只有这样，患者才有可能不断增加对医务工作者的信任和对沟通的信心。假如把会谈搞得漫无边际，患者很快就会因为无所获得而厌烦。事件发生后，医患双方进行会谈和沟通，院方最好的做法是在医院法律代表的陪同下，由某位负责人全程完成会谈和沟通，不可随意更换会谈人员。

控制会谈和转换话题的技巧方式很多，而且可以随时随机应变。最常用的方式是释义，即征得患者同意后，把患者的话重复一下并作解释，解释完以后，立即顺便提出另一个问题。这样做，患者会感到很自然，也会感到医务工作者的问题提得合理。再一个方法就是中断，所谓中断就是在谈话中暂时休息一下，当患者因情绪激动而喋喋不休时，不能够硬性迫使对方停止谈话，这时，可以请他抽支烟，替他倒一杯水，请他取一样东西过来，或者建议他换一个地方继续谈话等等。如果时间有限，也可以建议暂时停止谈话，下次再来。为有效控制谈话的方向，也可以使用情感的反射作用，即医务工作人员有意识地激一下患者，让谈话转向某类问题。这种方法必须注意的是，在初次会谈中尽量不使用这种办法。当医务工作人员有经验而且足够机敏时，谈话最常用的方法是引导，即由目前的话题引向另一话题。引导不是直接建议转换话题，而是由原来的话题经由一段中介而引出新话题。3澄清

为了进行有效沟通，达到解决问题的目的。医务工作人员在沟通的过程中，就某些问题进行循征式的提问是必要的。恰当的提问有助于问题的解决，反之则不然。“为什么…” 的问题，这类问题的含义对于患者有强烈的暗示性，因为它明显地要求患者说明理由，暗示患者的行为或者情绪是错误的。这类问题可以改变形式，可以改为“怎么样”和“什么”的形式，如“为什么你要和他打架”改为“你和他在一起干什么?”等等。改变形式以后的问题，不带有指责性，患者就没有必要自我辩解。多重选择性问题，如：“你感觉怎么样，是沮丧还是生气”等等。这类问题是封闭式问题，给人一种压抑窒息的感觉，患者往往产生一种“受审问”的感觉，从而使我们获得的信息受到限制。多重问题，如“你的父亲是怎样看待这个问题的?你本人又是怎样看待这个问题的?”这种连珠炮性质的问题，往往使患者及其家属不知所措。对一件事情从几个方面同时提出问题的做法，往往表现为医务工作者急躁、没有耐心。责备性问题，这是以反问的形式责问患者，如“现在这样，当初你干什么来着?”，这类的提问法对患者能够产生很大的威胁感，所以会立即引起其防卫。这对推动交流沟通没有任何促进作用，不批评(包括不做道德性的批判)是交流沟通有效的另一要素，否则谁愿意耗时费力地听我们的指责、训导。

4.启示

4.1医患认识上存在差异

当前医学领域尚有许多无法解决的问题，医务人员的医疗水平有高有低，医疗设备存在差异，而患者对医疗效果的期望过高，认识到了自己只要有钱就能治好病，一旦期望得不到满足，就会造成医患关系紧张[6]。抑郁障碍的终生患病率在女性为22%-24%，在男性为15%-16%[7],治愈率不足70%[8]，因此作为一个有经验的医生要根据患者的性别、起病年龄、家庭的社会系统、生活环境中是否有持续存在紧张生活事件、职业现状、家族有无精神疾病的遗传史、治疗是否及时充分以及有无有害物质的滥用来向患者或家属客观评价患者的可能疗效，切不可凭自己的经验或一时的心血来潮做出与实施不符的判断【8】。医护人员与患者或患者家属交流的过程中，因医务人员需要处理的事情过多，易患沟通时间短，相互缺乏沟通和了解，而医务人员语言交流简单，缺乏耐心，同时又缺乏策略与技巧，而有些本应由上级医师或科主任沟通解释的工作交给下级医师或研究生去做;平心而论，就是我们也很难接受，从而使得患者或患者家属对医务人员的态度十分敏感，缺乏信任感，产生戒备心理，发生不必要的医患摩擦或纠纷。因此，可以这样说：一个冷漠的医务工作者，他可能是一个技术高超的专家，但永远不会成为医患沟通的专家，不出事是侥幸，出事是必然的。

4.2健康教育

疾病对于医患双方来说是不平等的，一方面患者或者对疾病方面的知识一无所知，或者是有一点了解，但不能充分应对治疗中所发生的一些不应该发生的问题;而另一方面，医生对患者的疾病则了如指掌，治疗过程中发生的不应该发生的事情是知晓的或者说是有一定的预见性的。因此，可以说，对于医患双方来说，无论是对疾病的了解还是对疾病发展的走向信息是不平等的，这就要求医生有义务有责任在患者入院前或入院治疗前能够享受到相应的健康教育。

4.3理解

理解是不容易的。我们必须加强自我训练，培养和提高理解他人的能力[9]。一方面，借助于患者的言语、表情、举止等，医务工作者力求深入患者或患者家属的内心世界里去，将心比心，体验患者或患者家属的情感体验;另一方面，理解患者或患者家属各种心理活动之间的联系，患者或患者家属的体验与事件本身的关系、与亲戚朋友的关系及其与我们医务人员的态度、沟通、医疗护理技术之间的关系;再则，在沟通的过程中，把医务人员对患者或患者家属的理解再传达给他们，以取得患者或患者家属的认可。人有被理解的需要。不被理解是苦恼的，甚至是很痛苦的。反之，如果不被理解，自然小事变成了大事，大事会更加无法收场。

4.4承诺与保证

承诺与保证是在医患充分沟通并得到相互理解后做出的结果。但是承诺与保证必须有事实和科学依据，不能言过其实，更不要持拖过一时是一时的想法;否则，问题会变得更加棘手、难以解决。医务人员的承诺与保证当然少不了明确的语言，但更重要的是，它体现在医务人员与患者或患者家属相互解决问题的决心上的，体现在医务人员的态度和行动之中的。

总之，要解决医患之间存在的某些问题，构建良好的医患关系，医务工作人员就必须想方设法弄清对方的意图，为此有必要学会倾听、学会控制谈话的方向和为澄清问题而学会提问的一些技巧。