【摘要】 目的：比较腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术的临床疗效。方法：将 2003年 2月至 2009年 2月行结直肠癌切除的患者根据意愿分为接受腹腔镜手术（52例）和开腹手术（52例）两组,对比两组的手术安全性、术后恢复情况、肿瘤根治性、医疗费用和随访结果。结果：两组均无术中、术后严重并发症和手术死亡病例，腹腔镜组 5例中转开腹手术；术中失血量、术日输血人次、肠鸣音恢复时间、止痛药物用量、下床时间、并发症发生率和住院天数腹腔镜组显著少于开腹组；手术切除标本边缘无癌细胞残留、清扫淋巴结总数和1、3、5年生存率两组比较无显著差异；腹腔镜组手术时间、手术费用显著高于开腹组。结论： 腹腔镜结直肠癌切除术微创、安全、有效、具有可行性，费用高是其缺点。

【关键词】 结直肠癌；腹腔镜；疗效

Clinical controlled study of laparoscopic vs open cholectomy and rectomy for carcinoma

Fang chuanfa, XIA laiyang,,Xie yuancai,et al

Ganzhou City People’s Hospital, Jiangxi Ganzhou

【Abstract】 -ive: To compare the results of laparoscopic and open cholectomy and rectomy for colon and rectal carcinoma. Methods: Between February 2003 and February 2009 ,52 patients underwent a laparoscopic cholectomy or rectomy; 52 patients were treated via an open approach, 5 patients in the laparoscopic group were converted to open surgery.We compared operation safety , recovery , complications , expenditure , lymph nodes clearance and short term outcome for the two groups of patients undergoing either laparoscopic or open operation for colon and rectal carcinoma. Results: The mean blood loss ，the number of blood transfusion ，intestinal gurling sound recovery time，Analgesic drug consumption， time to resume early activity and hospital stay in laparoscopic group were significantly shorter than those in open group . No significant difference between the two groups were observed for the lymph nodes clearance and Survival rate at 1，3，5 years. Conclusion: Laparoscopic chlectomy and rectomy for colon and rectal carcinoma can be performed safely , effectively with the advantages of minimal invasiveness, its’ shortcomings is the high Hospital fees.

【Key words】colorectal carcinoma , laparoscopic，effect

2003年 2月至 2009年 2月,我院开展 52例腹腔镜结直肠癌手术,与同期具有可比性的 52例开腹手术进行比较,旨在探讨腹腔镜结直肠癌手术的临床效果和优缺点。

1 临床资料

1. 1 一般资料 腹腔镜组手术指征：在腹腔镜探查下，Dukes分期为 A期、B期病例；C期，但系膜根部淋巴结未融成块；直肠肿瘤直径小于 6 cm。开腹组病例统计尽量同腹腔镜病人，排除 D期病例。两组病人一般资料比较见表 1，两组无统计学差异，具可比性。两组手术均由同一治疗组医生完成。

表1 腹腔镜组和开腹组手术临床资料比较

腹腔镜组

（n=47）

开腹组

（n=52）

P值

诊断

升结肠癌

横结肠癌

降结肠癌

乙状结肠癌

直肠癌

Dukes分期

A

B

C

平均年龄（岁）

性别

男

女

12

2

6

8

19

6

23

18

52±16.9

32

15

14

3

7

7

21

5

27

20

55±17.2

34

18

0.782

0.456

0.392

0.213

1. 2 方法 手术操作按肿瘤根治性原则和无菌原则进行。两组的术后化疗方案相同 (5-FU +奥沙利铂为基础药物 )。

1.3 观察指标 ①手术相关资料：记录手术时间、术中失血量和当日输血人次。②术后恢复情况：止痛药物（吗啡）使用剂量（微量自控泵）、肠鸣音恢复时间、术后下床活动时间和术后住院时间。③住院费用。④病理检查：标本切缘癌细胞残留情况和淋巴结清除数量。⑤随访情况：并发症发生率、肿瘤复发率和1、3、5年生存率。

1.4 统计学处理 采用 SPSS12. 0 软件，方法采用 x2 和 t检验 ，P＞0.05 认为有统计学意义。

2 结 果

两组无手术死亡病例，无输尿管损伤，腹腔镜组有5例病人中转开放手术，术中、术后情况比较见表 2：腹腔镜组在手术时间和住院总费用方面较开腹组长（高），p＜0.05；术中失血、肠鸣音恢复时间、止痛药用量、术日输血人次、术后住院时间和下床活动时间腹腔镜组较开腹组短（少），p＜0.05；在淋巴结清扫方面两者比较无统计学差

异，p＞0.05。两组术后并发症主要有切口感染、尿潴留、吻合瘘、吻合口出血、肺部感染和粘连性肠梗阻等，并发症发生率比较，腹腔镜组较开腹组低，p＜0.05。肿瘤复发率随访结果，腹腔镜组为14.89%(7/47) 开腹组为17.31%(9/52)，腔镜组1、3、5年随访例数分别是 46例、30例和 12例，开腹组 1、3、5年随访例数分别是 49例、33例和 14例，肿瘤复发率和术后 1、3、5年生存率比较无统计学差异，p＞0.05，结果见表 3。

表2 腹腔镜组和开腹组手术情况比较

组别

手术

时间

（min）

术中

失血

（ml）

清扫淋

巴结数量

（枚）

肠鸣音

恢复时

间（h）

止痛药

用量

（ml）

术日

输血

人次

术后住

院时间

（d）

下床活

动时间

（h）

住院总

费用

（元）

腹腔镜组（n=47）

开腹组

（n=52）

p值

150±66

139±45

＜0.05

140±95

251±160

＜0.05

8.1±3.3

9.4±3.1

＞0.05

50±15

72±31

＜0.05

60±25

95±40

＜0.05

10

19

＜0.05

12±4.5

16±5.1

＜0.05

41±16

68±30

＜0.05

2.1±0.85

1.5±0.62

＜0.05

表3 腹腔镜组和开腹组病人并发症发生率、肿瘤复发率和1、3、5年生存率比较

组别

并发症发生率

肿瘤复发率

1年生存率

3年生存率

5年生存率

腹腔镜组

开 腹 组

12.7%(6/47)

23.07%(12/52)

14.89%(7/47)

17.31%(9/52)

97.8（45/46）

96.0（47/49）

83.3（25/30）

81.8（27/33）

66.7%（8/12）

64.3（9/14）

p值

＜0.05

＞0.05

＞0.05

＞0.05

＞0.05

3 讨 论

自 1990 年美国的Jacobs 施行了首例腹腔镜右半结肠切除以来，腹腔镜在结直肠外科开始广泛开展。本研究结果显示，腹腔镜组术后并发发生率明显低于开腹组，且程度轻，术中出血显著少于腹组，这与 Weeks等[1]生活质量研究结果相似。术后患肠道功能恢复和下床活动的时间及平均术后住院天数比开腹组明显缩短。另外，轻度的疼痛和微小的切口不过多限制患者的活动，这些均使腹腔镜组术后肺部感染肠梗阻等并发症明显减少。微创意味着机体对手术的应激反应要轻，而应激反应过程中带来的往往是免疫抑制，这样腹腔镜手术可能起到了对机体的免疫保护，而机体免疫力的存在无疑对抵抗肿瘤是有益的。我们资料中，腹腔镜组的术中出血量和术日输血人数明显少于传统手术组。而输血，尤其是异体血的输入已被证实是肿瘤复发的一个独立危险因素[2] 。早在 1982 年Burrows 和 Tartter就报道了输血与结直肠癌复发率高和存活期短相关。

病灶的切除范围与淋巴结清扫是结直肠癌手术根治彻底性的主要因素。腹腔镜结肠手术时可精确地在系膜根部高位结扎血管，直肠手术时完全在直视下行较深的骶前间隙解剖，严格按照全直肠系膜切除的手术原则操作，可以达到和开腹手术同样的效果[3,4]。本研究中，腹腔镜手术切除肿块标本下切端均为阴性切缘，清扫相应淋巴结的数目与开腹组比较，差异均无统计学意义；可见腹腔镜结直肠癌根治术可以达到与开腹手术一样的肿瘤根治目的，并具安全性。由于腹腔镜下视野的放大，使解剖结构更易辨认，更容易找准组织间隙，锐性分离。尤其在低位直肠癌的手术中，常规手术不易显露并保护的骶前神经、精囊、阴道直肠间隙、前列腺直肠间隙等均可清楚的显露有利于减少不必要的损伤和出血。

Lacy等[5] 分析 111例腹腔镜和 108例开腹结直肠癌手术的随机对照研究结果后认为，两者手术并发症、肿瘤复发和肿瘤相关死亡率等方面差异无统计学意义，前者甚至优于后者。Nelson等[6] 总结多中心临床试验 3年随访结果，腹腔镜结肠切除术后的肿瘤复发率 16%，而开腹手术的肿瘤复发率 18%。本组资料显示，腹腔镜组和开腹组术后肿瘤复发率分别为14.89%和17.31%，在远期疗效方面，两组患者术后1，3，5年生存率差异无统计学意义，与Nelson 和Lacy等的结果相似。

腹腔镜手术费用较高是人们所关注的。本研究显示，目前腹腔镜组手术费用确实高于开腹组，这主要体现在直肠前切除术需要使用内镜切割闭合器和管状吻合器，而在右半肠切除、横结肠切除、降结肠切除和Miles手术中两者费用比较无统计学差异（P＞0.05）相信随着手术例数增加，手术时间的缩短，住院时间短，手术器械成本降低等因素，手术费用将会有明显下降趋势。郑民华等[7]认为经过一定时间和例数的学习，腹腔镜结直肠手术的时间与开腹手术已经没有明显差异，甚至可以短于开腹手术。我们的资料中发现腹腔镜手术的时间稍长于传统手术时间，这可能同我们的手术例数还不够多有关，因此在操作熟练程度上必然会受到一定影响，相信会随着经验的积累而有所改善。