摘要 目的:探讨腹腔镜胃癌D2根治术的可行性及其近期疗效。方法:2011年7月至今，对120例远端胃癌患者施行腹腔镜胃癌D2根治术。观察并记录患者术中及术后情况、淋巴结清扫数目、并发症及病死率等情况。结果: 腹腔镜胃癌手术时间为150±30min、术中出血 100±100ml、术中输血例数6例、术后胃肠功能恢复时间3±1.2d、首次进流质时间3.2±1.5d和术后住院时间8±4d，术后并发症发生率为12%，平均淋巴结清扫数目为30±8枚，中位数为26枚。结论: 腹腔镜胃癌D2根治术具有安全、术后发症少、恢复快等优点，能达到开腹手术的根治效果。

关键词:胃癌;腹腔镜;根治术

Clinical observation of laparoscopic D2 radical gastrectomy for distal gastric cancer with a report of 120 cases XIA Lai-yang,FANG Chuan-fa, LIU Hong-quan, et al. Gastrointestinal Surgery, Ganzhou Hospital, Nanchang University, Ganzhou, (341000),China

Abstract:-ive To explore the feasibility and efficacy of laparoscopicD2 radical gastrectomy for gastric cancer. Methods From 2011 July up to now, 120 cases of distal gastric cancer underwent laparoscopic D2 radical gastrectomy. The number of lymph node dissection, complications and mortality rate of patients with preoperative and postoperative were Observed. Results The time of laparoscopic operation of gastric cancer was 150 ± 30min, intraoperative blood loss were100 ± 100ml, blood transfusion with 6 cases, postoperative gastrointestinal function recovery time was 3 ± 1.2d, the first time into liquid was 3.2 ± 1.5d and after operation, postoperative complication rate was 12%, the average number of lymph node dissection is 30 ± 8, for a median of 26. conclusion Laparoscopic D2 radical operation for gastric cancer s with few complications, quick recovery, and the same efficacy as open operation

Key words gastric carcinoma; Laparoscopy; radical operation

胃癌是我国常见的消化道肿瘤，外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段，1994年Kitano等[1]报告腹腔镜胃癌手术，2001年Goh等[2]报道了腹腔镜胃癌D2治术。由于腹腔镜胃癌手术包括肿瘤根治切除、D2淋巴结清扫和消化道重建三个环节，同时由于腹腔镜操作和胃周解剖的复杂性该手术仍未被大多数临床医师所掌握。我们通过对120例腹腔镜远端胃癌D2根治术患者的近期疗效观察，以探讨腹腔镜胃癌手术的可行性及疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年7月至今，我科130患者施行了腹腔镜远端胃癌D2根治术，120例获得成功。术前患者均经内镜下活检病理证实为胃癌。通过超声内镜、CT、X片、腹部B超等检查综合评估巴结转移范围局限于第1、2站淋巴结转移，术前T分期为l一3期，无远处转移。

1.2腹腔镜手术步骤 采取气管插管全身麻醉，患者平卧、两腿分开。术者位于患者左侧，助手者位于患者右侧，扶镜者位于患者两腿之间。探查腹腔和盆腔情况，将胃向头侧翻起，沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜，剥离横结肠系膜前叶，沿胰腺下缘及胰头表面清除胰腺被膜，裸化胃网膜右动静脉清扫No.6淋巴结。解剖肝总动脉，胃左、右血管，近端脾动脉，并清扫No.7、8a、9、1、3和11p组淋巴结，左、右血管根部裸化后上血管夹并切断。靠近肝下缘离断肝胃韧带，解剖肝十二指肠韧带，清扫No. 5、12a组淋巴结。患者取头高15°、右倾25°体位，主刀位于患者两腿间，扶镜者位于患者右侧，在胃网膜左动静脉根部裸化后上血管夹、切断，并清扫No.4sb组淋巴结。上腹正中做长4—6cm切口，保护切口，将胃提出至切口外完成标本切除与消化道重建(采用BII式，结肠前或后)，常规放置引流管于肝下、十二指肠残端旁后关腹。

2 结 果

130例腹腔镜胃癌根治术患者中120例获得成功，中转开放手术10例，中转率为7.7%。分别为术中出血难以控制3例，肿瘤与周围组织粘连难以分离3例，淋巴结融合包裹血管难以清扫4例。腹腔镜胃癌手术时间为150±30min、术中出血 100±50ml、术中输血例数6例、术后胃肠功能恢复时间3±1.2d、首次进流质时间3.2±1.5d和术后住院时间8±4d，术后并发症有十二指肠残端漏、吻合口出血、肠梗阻、胃无力、淋巴漏、肺部感染等，发生率为12%，平均淋巴结清扫数目为30±8枚，中位数为26枚。

3 讨 论

腹腔镜胃癌手术在早期胃癌治疗上相对于传统的开腹手术有着明显的微创优势，并具有与开腹手术相当的近远期疗效[4,5]。但是腹腔镜胃癌手术与常规开腹手术不同，腹腔镜视角缺乏易于识别的解剖学标志和整体解剖方位感，缺乏如开腹手术各种拉钩的暴露和充足的助手协作，不可能同传统患开腹手术一样对整个手术视野充分暴露，只能借助手术体位的变动及助手的协作，对各个局部手术视野予以暴露。在开腹手术情况下出现的一些较简单的问题，如血管损伤、淋巴结清扫时的出血等也许可能成为腹腔镜胃癌D2根治术中的难点甚至中转开放手术。因此，韩国学者Kim等[6]认为只有完成50例腹腔镜胃癌手术后，才能跨越学习曲线，做到比较理想的淋巴结清扫。一旦术者熟练掌握了腹腔镜胃癌手术的技巧，腹腔镜手术就能显示出它明显的微创优势，如胃肠功能恢复快、下床早、住院时间短、腹壁瘢痕小、并发症少、术后生活质量好等特点[7,8,9,10,11]。我国余佩武等[12]报道了105例镜下胃癌根治术的治疗进展期胃癌，均取得了良好的手术效果，其在技术上的安全性、可行性得到了证实。本组资料显示，腹腔镜组术中及术后患者观察指标均显著少于开腹组，且腹腔镜胃癌手术的开腹中转率仅9.1%。因此，我们认为，腹腔镜胃癌手术具有安全、术后恢复快等优点。同时，腹腔镜胃癌手术具有术后并发症发生率低的特点。有学者认为腹腔镜胃癌手术由于具有明显的微创优势，减少了手术本身对患者机体的打击，术后并发症发生率特别是非外科并发症发生率显著低于开腹手术[7]。亦有学者认为腹腔镜胃癌手术虽然操作复杂，但术后并发症率并不高于传统开腹手术[8,9]。本组资料显示，腹腔镜组术后并发症发生率为12%，低于同期开放手术患者。

腹腔镜下淋巴结的清扫能否达到与开腹手术相当的水平，仍然是众多学者疑虑和关注的焦点，虽然腹腔镜手术的微创优势逐步得到公认，这一优势成立的前提条件是淋巴结清扫数目达到或多于开放手术。国外Tanimu等[13]回顾性对比分析235例腹腔镜胃癌D2根治术和200例开腹手术患者得出，两组平均淋巴结清扫数目分别为31枚和30枚，二者差异无统计学意义，腹腔镜胃癌手术在淋巴结清扫方面完全可达到开腹手术的效果。而国内杜建军等[14]回顾性对比分析59例腹腔镜全胃切除和66例开腹手术患者认为，两组平均淋巴结清扫数目分别为36±13枚和34±16，二者差异无统计学意义。熟练的腹腔镜手术技术及腔镜视野下良好的解剖层次感是淋巴结清扫的关键;腹腔镜有效的放大作用能够显示更为精细的脉管、神经及筋膜等结构，有利于术者进行血管鞘内淋巴结的清扫;而且超声刀具有良好的切割、止血效果以及其对周围组织损伤轻的作用，更适合血管的裸化。本组资料也显示，平均淋巴结清扫数目为30±8枚，中位数为26枚，与国内外有关开放和腹腔镜手术报道结果相当，表明腹腔镜手术清扫淋巴结彻底。因此，腹腔镜远端胃癌D2根治术能够够达到开腹手术相同的根治效果。