摘要：目的 总结腹腔镜右半结肠D3根治性切除术的临床经验。方法 62例右半结肠癌的病人行腹腔镜D3根治性右半结肠切除术。结果 56例手术均获得成功,手术时间(150±50)min，术中出血(50±20)mL，无严重并发症，住院时间(6.3±1.2)d。结论 腹腔镜D3根治性右半结肠切术除安全、可行，微创优势明显。

关键词：腹腔镜;右半结肠根治术

Clinical application of laparoscopic D3 radical resection of the right colon FANG Chuan-fa, XIA Lai-yang, LIU Hong-quan, et al. Gastrointestinal Surgery, Ganzhou Hospital, Nanchang University, Ganzhou, (341000),China

Abstract: -ive To summarize the clinical experience of laparoscopic D3 radical resection of the right colon. Methods 62 cases of the right colon cancer patients underwent laparoscopic D3 radical right hemicolectomy. Results 56 patients operation were successfully, operation time (150 ± 50) min, intraoperative hemorrhage (50 ± 20) mL, no serious complications, hospitalization time (6.3 ± 1.2) d. Conclusion laparoscopic D3 radical right hemicolectomy is a safe, feasible, minimally invasive technology.

Keywords: laparoscopy; radical right hemicolectomy

自从1991年Jacobs完成世界第一例腹腔镜结肠切除术近20年以来，由于该术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，在国内外得到广泛开展，腹腔镜结肠切除术无论从根治性及安全性方面均得到了多项随机临床试验的论证[1,2,3]，并获得越来越多结直肠外科医师的认可，是目前腹腔镜在消化道肿瘤方面最成熟的手术之一。我院胃肠外科从2006年4月至2012年6月共完成腹腔镜D3根治性右半结肠切除术56例，取得满意疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例患者中男34例，女28例，年龄45～75岁，平均60.5岁。患者术前均行肠镜、病理、全腹部CT、胸片等检查，右半结肠癌诊断明确。肿瘤位于盲肠10例，升结肠44例，结肠肝曲8例。病理分期DukesA期8例，B期40例，C期14例。手术入选标准：除外DukesD期患者;肿瘤无周围组织浸润，手术能切除;无肠梗阻;无中上腹部手术史;无严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病而不能耐受腹腔镜手术。

1.2 术前准备 术前对患者进行康复教育，服用少渣饮食加缓泻剂(石蜡油，60ml，口服，每日两次)3d，术前ld午夜饮甘露醇250ml，葡萄糖盐水500ml，不常规插胃管或作常肠道准备。

2 手术方法

全组患者采用气管插管全身麻醉，仰卧位，呈“大”字形，头高足低150，左倾250，气腹压维持在12—15 mmHg。Trocar安置：(1)A孔(观察孔)：脐下缘，10 mmTrocar进腹腔镜摄像头;(2)B孔(主操作孔)：左锁骨中线脐上5cm处，10mm Trocar进超声刀，hemlock施夹器; (3)C孔(副操作孔)：左下腹对应腹麦氏点处，5mm Trocar (4)D孔(第一副操作孔)：右下腹右下腹麦氏点,5 mmTrocar，术后放引流; (5)E孔(第二副操作孔)：右锁骨中线脐上5cm处，5mm Trocar。手术步骤：术者站于患者左侧，扶镜助手站在患者两腿之间，一助站在患者右侧。从A孔入300腹腔镜摄像头，探查肿瘤位置和大小，与周围器官组织的关系以及有无转移病灶。按以下手术步骤完成手术：(1)牵拉右半结肠系膜，绷紧回结肠血管，由回结肠血管系膜投影点下2cm开始解剖，切开系膜后叶，进入Toldt和Gerota筋膜之间的间隙进行分离，解剖回结肠血管，并向肠系膜上静脉(SMV)主干解剖，于根部分别上hemlock、远端上钛夹后离断回结肠动静脉。(2)紧贴SMV前方切开结肠系膜和静脉鞘，在鞘内沿其走行方向向头侧解剖，同时充分扩大Toldt间隙，保护好右侧输尿管和性腺血管。沿途经过十二指肠水平段前方和胰腺钩突前方，到达胰腺上缘。由远端向近端可依次游离并切断右结肠动静脉，向上可游离出胃结肠静脉干并夹闭切断胃结肠静脉结肠支，进一步向上游离可遇到结肠中动脉及左右两个分支，游离右侧分支并夹闭切断。 (3)继续沿肠系膜上静脉外科干切开右结肠系膜后叶(Toldt筋膜)，暴露Toldt筋膜与肾前筋膜(Gerota筋膜)之间的融合筋膜间隙。在融合筋膜间隙内向外周钝性加锐性推剥游离。向右侧越过腰大肌、输尿管前方到达升结肠系膜与侧腹壁连接处，向头侧越过十二指肠降段、水平段到达横结肠系膜根部，向下方到达回肠末段系膜下缘，并松解一小段回肠系膜。至此完成末段回肠、盲肠、升结肠、横结肠右侧半系膜的游离。(4)结肠外侧腹膜与韧带的离断：继续以超声刀离断胃结肠韧带(如果肿瘤位于横结肠右半，肝曲，则行弓内离断，并清扫6号淋巴结)，并继续向肝右叶下方，切开肝结肠韧带;切开升结肠外侧腹膜直至盲肠外侧部，与内侧早已打开的融合筋膜间隙贯通，完成右半结肠的游离。(5)解除气腹于上腹正中开一长约5 cm切口，用塑料套保护切口，将游离的肠段提出腹腔外，切除右半结肠，再行回肠、横结肠端侧吻合。用蒸馏水冲洗腹腔后关腹。右结肠旁沟处放胶管引流(D孔引出)。

3 结果

62例患者中有56例腹腔镜手术成功，中转开腹6例(较大血管出血2例，肿瘤侵犯十二指肠2例，广泛粘连2例)。手术时间(150±50)min，术中出血(50±20)mL，手术前后没有输血，无严重并发症，住院时间(6.3±1.2)d。患者的肠蠕动功能均在48h内恢复，肛门排气排便，进流质饮食，术后24—48h下床活动，3例肺部感染，均为老年患者，有慢性支气管炎病史。无切口感染、吻合口漏、肠梗阻等并发症发生。

4 讨论

从1991年Jacobs开展第一例腹腔镜结肠癌手术以来，经过20余年的发展，特别是腹腔镜设备的完善、提高，腹腔镜结肠癌根治术无论从根治性及安全性方面均以得到多项随机临床试验论证，并获得越来越多结直肠外科医师的认可，是目前腹腔镜在消化道肿瘤方面最成熟的手术之一，已成为治疗结肠直肠恶性肿瘤的常用方法。早年认为右半结肠切除术在腹腔镜结肠切除手术中难度最低，适合掌握初级腹腔镜技能的外科医生操作，然而，腹腔镜下右半结肠癌根治术由于其解剖关系相对复杂、手术切除范围大、毗邻脏器多等因素，特别是如要达到D3根治的清扫(肠系膜上静脉周围淋巴组织清扫)，其手术难度较左半结肠和直肠肿瘤腹腔镜手术大，学习曲线亦较长[4]。

腹腔镜右半结肠癌根治手术的手术径路可选择侧方入路法和中间入路法两种。两者的区别主要是前者先游离结肠，再分离结扎血管根部，与传统开放手术路径基本一致，更符合初学者操作惯性，操作相对容易;后者则是先分离结扎血管再分离肠段,更好的防止操作肿瘤时导致瘤细胞随血液播散[5]，更加符合肿瘤根治的不接触原则。Lee等[6]通过研究中间入路法更符合“肿瘤无接触”原则。早期病例我们多施行侧方入路法，易于掌握，对于肿瘤偏大者可以更好判断其切除的可能性，近年来我们均采用中间入路法，更利于Helen干的骨骼化、清扫外科干周围淋巴结，手术标本可获得更多的淋巴结，这点曾在Poon[7]和Lee[6]的研究中得到证实，Park[8]的研究表明，中间入路法能够达到更高的5年存活率，2004年欧洲内镜外科医师协会会议正式将中间入路法确认为腹腔镜下各类结肠切除术的推荐路径。

腹腔镜右半结肠切除术的患者术后排气时间、住院时间均显著短于开腹手术，Tong等[1]比较了腹腔镜与开腹右半结肠切除术后患者的情况，前者镇痛要求少，手术切口明显减小，术后康复快，并发症与开腹手术相近，但发生率低，表明腹腔镜手术具有康复快、疼痛轻等优点。本组腹腔镜手术的术中出血量少于开腹手术，切口长度(上腹正中切口，长约4cm)小于开腹手术(右侧腹直肌切口，长约12cm)，术中、术后无严重并发症发生，无手术死亡病例，术中出血少，术后康复快，表明腹腔镜右半结肠切除术安全可行。

腹腔镜右半结肠癌根治术能否达到根治,病灶的切除范围与淋巴结的清除是手术彻底性的主要因素，其不仅关系到该项手术的安全性及可行性，更与其远期疗效密切相关。腹腔镜手术并不改变传统根治手术的方式，肿瘤根治仍然采用血管根部结扎、切除足够长度的肠管、对应结肠系膜并清扫淋巴脂肪组织，“肿瘤非接触”原则、先处理血管再游离肠管、标本取出时切口的保护等措施。Kockerling等[9] 对 116 例结肠癌腹腔镜手术的回顾性分析及 Franklin 等[10] 随机对照研究 191 例腹腔镜和 224例开腹结直肠癌手术的结果以及国内郑民华[11]的研究表明，两者在淋巴结清除数目、切除肠段长度和肿瘤上下切端切缘长度上无显著差异。本组手术病例手术后病理检查显示肠管切除长度、淋巴结清扫数目、结肠系膜完整性、近期疗效与开放手术病例没有明显差异，因此，可以认为。在有经验的腹腔镜外科医师操作下.腹腔镜右半结肠切除术完全能做到D3根治，并达到与开腹手术相当的肿瘤根治。