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先天性髋关节发育不良的早发现、早诊断、早治疗

标签:小儿先天性髋关节脱位 医学科普 | 作者:周晓康 | 发表时间:2015-01-11 10:37:25

先天性髋关节发育不良应该如何做到早期发现,早期诊断和早期治疗呢?现在我就给大家讲解一下。婴儿出生后至6个月以内是小儿髋关节脱位治疗的最佳时期,在这一段时间如果发现婴儿出现下列一些现象,应予以重视,及时去小儿骨科检查:①臀部、腹股沟或大腿皮肤皱褶高低不对称,或条数不对称;②婴儿双侧下肢活动不平衡,一侧下肢活动少,另一侧下肢活动多;或一侧下肢蹬踩有力,另一侧下肢蹬踩力量小;③两下肢外观不对称,长短不一大腿粗细不一;④大腿外观有短缩,且下肢外旋,即脚尖明显向外;⑤ 活动下肢时,感觉到髋关节有弹响声;⑥下肢伸直或屈曲时,髋关节不能充分受限,等等。这些现象在一侧髋关节脱位时表现较明显,而两侧髋关节均脱位时,可能表现不那么明显。

当患儿年龄在6至18个月时,临床表现有了一些变化。如股骨头已脱出了髋臼,单纯外展髋关节已不可能使股骨头纳入髋臼。其他一些临床表现也变得更明显,首先也是最可靠的体征是,由于内收肌群的挛缩使已脱位的髋关节出现外展功能受限。然而在髋关节脱位的病例中可以不出现外展受限,而在髋关节正常的婴幼儿中亦可有髋关节外展受限。当股骨头不仅向外侧脱位,而且还向上脱位时,引起脱位侧股骨相对短缩,表现为脱位侧大腿明显短缩,临床表现为Allis征阳性或Galeazzi征阳性。

进入行走年龄的儿童,跛行常是患儿就诊的唯一主诉。一侧脱位时表现为跛行,双侧脱位则表现为“鸭步”姿态,臀部明显后突,步态摇摆。随着年龄的增加,这些症状将逐渐加重。但对髋关节没有解剖学上的脱位,即股骨头仍位于髋臼内,仅髋臼较浅,坡度较大的“髋臼发育不良、半脱位”的儿童来讲,上述症状也不明显。

对于出生后3个月以内的婴儿,髋关节超声检查是首选方法,超声波髋关节检查技术诊断小儿髋关节脱位已在世界很多国家和地区开展,推动了髋关节脱位的早期发现和早期治疗,有效地降低了该病的晚期发生率和并发症的发生率。超声波具有穿透软骨的特性,没有射线的损伤,特别适宜在股骨头尚未出现骨化的新生儿和3个月以内的小婴儿,并且可以进行动态观察。随着股骨头骨化中心的形成和增大,超声波穿透股骨头的能力受到遮挡,其显示髋臼底部的能力也逐渐下降。一般情况下,大于6个月的婴儿不适宜用超声波检查髋关节了。虽然超声波髋关节检查是一项灵敏度高、准确性强、非侵袭性和简便易行的检查方法,但许多研究认为其主观性较高,可能出现假阳性,因此还需结合小儿骨科医生细致的临床检查,做出综合判断。临床的常规检查包括Ortolani试验和Barlow试验。是否必要时亦可做MRI检查,但由于MRI检查费用较高,不能作为常规检查手段。 3个月以上小儿,应常规拍摄髋关节X线片,以明确诊断。

从提高国民健康水平、降低婴儿病残率的角度来讲,全面推行新生婴儿髋关节超声波筛查是非常有意义的,目前我国天津地区已经将新生儿髋关节超声筛查纳入了常规检查项目中。

小儿髋关节脱位的治疗时机和效果?

小儿髋关节脱位的治疗原则是,在不影响或尽可能少影响股骨头骨骺血液供应的前提下,达到并维持股骨头在髋臼中的同心圆复位,刺激髋臼发育并达到尽可能多的关节面的覆盖,力争使脱位或发育不良的髋关节朝着尽可能正常的解剖关系生长和发育。

总体上来讲,早期诊断为早期治疗创造了条件,而早期治疗又可以使得髋关节的病理改变迅速获得纠正。患者年龄越小,病理改变越轻,治疗效果越好。在绝大多数病例,出生后几个月内的早期诊断可以使保守治疗获得完全的成功。

小儿髋关节脱位的治疗主要分为保守治疗和手术治疗两大类。治疗方法的选择则与患儿的年龄、病变轻重、是否行走负重等多方面因素有关。

保守疗法适应于18个月以下患儿。保守治疗应遵循下列原则:①选择一个维持髋关节稳定的姿势;②根据年龄的不同,选择不同的固定方式;③复位后维持一定的时间,促使髋臼和股骨头发育。

保守治疗的方法有:(1)Pavlik吊带:是保守治疗中使用最为广泛的方法,主要适合于6个月以下婴儿Pavlik挽具应全天候穿戴,直到获得髋关节稳定为止,即Balow试验和Ortolani试验阴性,一般需要3~4个月时间。此后可以每天摘除2小时,每2~4周将摘下的时间延长1倍,直到仅需夜间穿戴,并持续到X线片显示髋关节正常为止。文献报道新生儿复位成功率在90%以上,6个月以内小婴儿的复位成功率也超过85%。年龄超过6个月一般不适合 Pavlik吊带治疗。(2)牵引复位:适合于6个月以下、髋关节完全脱位且内收肌挛缩较重的患儿。通过持续牵引,逐渐外展髋关节,而使股骨头自然复位。牵引复位最大的优点是股骨头逐渐获得复位,避免缺血坏死发生。缺点是住院治疗周期长,牵引过程护理难度较大,牵引造成皮肤损伤可能妨碍治疗等。(3)手法复位:适合于6月~18个月年龄的婴幼儿的治疗。一个标准的治疗方案包括充分的术前牵引、内收肌切断和闭合复位。闭合复位应在全麻下进行,手法要轻柔,一旦复位失败应改用手术治疗,切忌反复复位,防止对股骨头的损伤。手法复位后在安全角内采用人字位石膏固定。安全角有助于预防股骨头缺血坏死。石膏固定一般需要维持至少3个月以获得髋关节的稳定,以后可以用外展支具或石膏维持治疗半年或更长时间。期间通过股骨头与髋臼的相互刺激,促进髋关节发育,增加髋臼对股骨头的覆盖。

年龄在18个月以上或保守治疗失败的病例宜采用手术治疗。手术治疗的最佳时间在4岁以内。手术方法通常包含二个方面:一是切开复位,去除妨碍复位的软组织结构,实现股骨头同心圆复位;二是通过骨盆和股骨截骨等方法矫正髋臼和股骨近端的畸形。

在小儿髋关节脱位的治疗中,任何一种治疗方法都有可能发生股骨头坏死、再脱位或残余畸形。从某种意义上来讲,股骨头坏死的治疗比髋关节脱位本身的治疗更困难,因此在小儿髋关节脱位的治疗中应时刻想到这一点,尽可能避免发生股骨头坏死。比如保守治疗的年龄严格控制正在18个月以内,闭合复位须在全麻下进行,手法要轻柔,切忌暴力复位、无全麻复位和反复复位;石膏或支具外固定,必须留有足够的“安全角”;手术治疗时力争获得头臼匹配和协调,避免损伤股骨头血液供应,等等。保守治疗失败,股骨头再脱位或残余畸形,还可以手术治疗,而手术治疗失败或留有较明显的参与畸形,虽然仍可以再次手术,但发生股骨头坏死的几率要高得多,且效果也难以满意。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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周晓康

副主任医师

河北省儿童医院

小儿骨科

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