流行性出血热患者在病程中常发生急性肾衰竭。血液净化是治疗流行性出血热急性肾衰竭的一种行之有效的方法，但对血液净化时机的掌握，目前认识不一。为探讨其血液净化的最佳时机，现将我院近年来收治的116例流行性出血热患者(其中102例行血液净化治疗)总结如下。河南省传染病医院结核病科周卫敏

1 资料与方法

1.1 一般资料　116例均为我院住院患者，其中男69例，女47例。年龄18～69岁，平均31.6岁。入院时平均发病5.8天。根据卫生部1987年卫防字4号文件流行性出血热防治方案分型标准［1］，轻型28例，中型30例，重型31例，危重型14例，非典型型13例。 1.2 方法 1.2.1 分组方法　所有患者均符合以下诊断标准：①发热伴头痛、眼眶痛、腰痛(三痛)；②球结膜、面、颈及上胸部充血；③发热患者早期出现蛋白尿，血小板减少及周围血中出现异型淋巴细胞；④出血热IgM抗体阳性。符合以上标准且发病≤4天为早期血液净化组，共51例。发病＞4天者为对照组共65例。两组年龄、性别无明显差异(P＞0.05)。 1.2.2 治疗方法　早期血液净化组入院后即行血液净化治疗。净化方法采用动静脉穿刺，体内肝素化。开始每日净化治疗1次，每次3～5小时。以后视尿量及尿素氮改变决定停止或改为隔1日或隔2日1次。治疗中视病情给输全血、脂肪乳或人血清蛋白，如尿量少于每日500ml，则给加用速尿40～100mg，每日2次静脉注射。对照组除给抗病毒、止血、保护肾功能等措施外，少尿或无尿者均加用速尿60～100mg，每日2次静脉注射，若符合血液净化指征［1］，则给血液净化治疗，共51例。

2 结　果

早期血液净化组治愈率为100%(51/51)，对照组治愈率为81.54%(53/65)，两组治愈率有显著差异(χ2=6.34，P＜0.05)，早期净化组病程最短8天，最长16天，平均11.06天。对照组病程最短13天(不包括死亡患者)，最长31天，平均21.17天，两组对比有极显著差异(t=19.98，P＜0.01)。早期血液净化组并发症主要有高容量综合征1例，低血压1例，高热2例，并发症发生率7.84%(4/51)。对照组并发症有消化道出血2例，电解质紊乱3例，脑出血2例，肺水肿4例，高容量综合征1例，低血压2例，并发症发生率为21.54%(14/65)。两组对比差异显著(χ2=4.08，P＜0.05)。血液净化次数，早期净化组最少1次，最多2次，平均1.21次。对照组最少2次，最多5次，平均3.37次，两组对照有极显著差异(t=15.43,P＜0.01)。

3 讨　论

3.1 流行性出血热是由汉坦病毒属中的某些病毒引起的急性传染病。其所引起的肾损害是死亡的主要原因。近年来的研究认为［2］，病毒直接致病作用为出血热急性肾衰竭的主要原因，细胞免疫机制以及细胞因子的参与和介导是继发的病理机制。早期的肾损害主要由于肾血流量减少，肾小球滤过率降低，后期则由于肾素增加使肾动脉痉挛以及弥散性血管内凝血的微栓子栓塞。所以，早期的血液净化首先在时间上保障了肾小管基膜的修复，同时可以调整循环血量，清除体内有毒物质对肾脏的继续损害，更有利于肾脏功能的恢复。 3.2 有研究表明［3］，流行性出血热早期血液浓稠性增高，全病程有血液粘滞性增加，并有细胞聚集性增加。同时，由于血管内皮受损，凝血酶的激活促使了弥散性血管内凝血的发生，这些为早期使用肝素提供了依据。在早期血液净化中，由于应用了小剂量的肝素，不但可以阻断弥散性血管内凝血的继续发展，还能降低血中胍基琥珀酸、酚类及其他小分子有害物质的水平，恢复血小板Ⅲ因子功能，血小板粘附性降低得到纠正，纤维蛋白降解产物的各种小碎片减少。另外，肝素尚可抑制凝血酶的产生，抑制血小板的凝集与释放，阻止微血栓形成［4］，从而减少低血压和少尿的发生率及减轻出血，进一步改善肾功能。我们所观察的早期血液净化患者，虽有血小板减少，但在血液净化过程中并没有发生腔道出血或其他部位出血加重。可能与血液净化减少了尿毒症时各种代谢产物，阻止了弥散性血管内凝血的过程，抑制了血小板的进一步减少，同时与肝素化减少凝血因子的消耗有关。所以早期出血热患者，血液净化中使用肝素是安全的。 3.3 血液净化的时机对患者的预后有很大影响　过去的血液净化指征［1，5］一般要求出现少尿或无尿，并且有高血容量并发症或严重电解质紊乱或血尿素氮增高超过80mg%。从我们的观察发现，血液净化越早越好。尽可能在发病的4天以前，最好有出血热IgM抗体证实，若无IgM抗体证实而有典型的临床症状，也可行净化治疗。早期净化可阻止病情发展，明显缩短病程，使患者安全度过、甚至不出现少尿期。同时早期进行血液净化，因肾损害较轻，可使血液净化次数显著减少，并发症减少，明显降低病死率。也有人认为，早期血液净化可减少尿毒症的并发症,如出血、感染、急性呼吸、循环衰竭等［6］。早期血液净化发生的主要并发症较少，且主要与机器的操作和血路管的处理有关。另一方面，由于早期出血热患者发病时间短，并发症少，更有利于血液净化治疗。早期的血液净化又能使患者减少，甚至不出现并发症。在血液净化中抗生素的应用，可以防止感染的发生。总之，对流行性出血热患者，早期的血液净化是适宜的，而且是有效的。 终止血液净化的指征尚无一致意见，但大多认为［4］尿量增加在1 000ml以上，血尿素氮＜100mg%可停止透析。我们认为，过早停止血液净化不利于肾脏功能恢复，且尿量在每日1 500ml以下时，血中尿素氮仍可继续增加，甚至还可能再次出现少尿。所以，在少尿或无尿期行血液净化应使患者尿量超过3 500ml，无少尿的患者，血液净化后尿量无减少趋势,可不再做血液净化治疗。这样对肾功能的恢复更为安全、有利。

作者单位：周卫敏（河南省郑州市第六人民医院　450005）

参 考 文 献 1，流行性出血热防治方案.中华传染病杂志，1988，6(3)：188～192 2，于丹萍.肾综合征出血热临床发病学的研究进展.中华内科杂志，1997，36(1)：66～68 3，唐保禄，潘兆随，田树堂，等.流行性出血热患者血液流变学改变的初步观察.中华传染病杂志，1987，5(2)：83～87 4，伍广平，尹有宽.流行性出血热与血液透析.中级医刊，1991，26(11)：12 5，阎荣.流行性出血热血液透析疗法中的若干问题.医师进修杂志，1985，(4)：14 6，王笑云，张丽霞，邹淑循，等.52例出血热肾衰血液透析分析.临床泌尿外科杂志，1989，(1)：19～20