【摘要】  目的  探讨肺结核患者合并肺部真菌感染的原因、临床特征和治疗。方法 采用回顾性调查方法，对2003年3月～2008年12月收住结核科的确诊肺结核继发肺部真菌感染的患者进行分析 。结果  肺结核继发肺部真菌感染的患者中，长期使用广谱抗生素、低蛋白血症、长期使用糖皮质激素及合并糖尿病是主要易患因素。肺部真菌感染的临床表现无特异性，确诊需结合痰涂片、痰培养，组织病理学和临床表现来确定。病原菌以白色念珠菌为主。结论  院内肺部真菌是肺结核病继发感染的重要病原体，免疫力低下是继发感染的基础，糖皮质激素和广谱抗生素的应用，是肺部真菌感染的条件，积极的综合治疗有助于提高肺部真菌感染的治愈率。 河南省传染病医院结核病科周卫敏

【关键词】  肺结核    真菌感染

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，是威胁全球人类健康的重要传染病之一，近年来，由于抗结核药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素的长期应用，使得机体免疫功能下降、菌群失调，合并真菌感染的发病率不断增加，其中呼吸系统真菌感染占所有内脏真菌感染的首位〔1〕，本文采用回顾性调查的方法，对我院结核科2003年3月～2008年12月以来收入院的肺结核患者，继发肺部真菌感染103例进行分析。

1、资料与方法

1.1一般资料 2003年3月—2008年12月，我院结核科住院肺结核病人合并真菌感染的病例103例。其中，男，71例，女，32例，年龄18岁—71岁，平均41.1岁。

1.2诊断标准  肺结核的诊断标准以1999年我国制定的结核病分类标准〔2〕。肺部真菌感染以2006年中华内科杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》作为依据〔3〕。

1.3痰液收集方法  清晨轻咳出咽、喉部积痰，以9g/L的氯化钠溶液漱口后，深咳出较深部痰液。

2、结果

2.1低蛋白血症  几乎所有病人均有低蛋白血症，本组103例患者，低蛋白血症100例，占97.08%。

2.2糖皮质激素的应用  103例患者中，52例因病情需要或因合并其他免疫性疾病需要应用糖皮质激素。其中，因病情需要35例（67.30%），因合并其他免疫性疾病17例（32.69%）。

2.3糖尿病  103例患者合并糖尿病19例（18.45%）

2.4应用广谱抗生素  本组103例患者均应用了第三代以上的头孢菌素类、第三代喹诺酮类抗生素。使用时间7—28d，平均15.1d。

2.5临床特征  103例患者78例（75.73%）有不同程度的咳嗽加剧，89例（86.40%）又出现发热或发热加重，56例（54.37%）咯乳白色黏痰，30例（29.13%）出现胸痛，16例（15.53%）出现痰血。34例（33.00%）口腔内颊黏膜、舌表面可见白色斑点，胸部体检出现干、湿性罗音或原有罗音增多50例（48.54%），呼吸音减低23例（22.33%）。胸部CT表现原有结核病灶增大或增多86例（83.50%），血行播散性病灶无变化8例（7.8%），出现胸腔积液5例（4.85%）。原病灶无变化4例（3.88%）

2.6病原  103例肺部合并真菌感染患者中，共分离出白色念珠菌80株（77.67%），曲霉菌10株（9.71%），热带念珠菌10株（9.71%），组织胞浆菌3株（2.91%）。

2.7治疗与预后  103例患者全部接受抗真菌治疗，分离出菌株以前的经验性治疗以及分离出白色念珠菌、热带念珠菌均应用氟康唑治疗，曲霉菌、组织胞浆菌首选伊曲康唑治疗，18例用氟康唑治疗的患者因治疗效果不佳，后改为伊曲康唑治疗。治疗时间14d—30d，平均16.8d。103例患者，治愈和好转89例（86.40%），恶化死亡12例（11.65%），无变化2例（1.94%）。

3讨论  由于肺结核本身是一种感染性疾病，合并其它细菌、真菌感染时，在症状、体征及X线表现上无特殊性，若无病原学或病理结果，临床诊断和鉴别诊断有一定困难。所以，早期识别并积极治疗是保证预后的关键。      

3.1肺结核病合并真菌感染的原因  真菌是一种具有真正的细胞核和细胞器的生物。根据其致病性分为(1)致病性真菌:组织孢浆菌,球孢子菌,类球孢子菌,皮炎芽生菌,着色真菌,孢子丝菌等.(2)条件致病菌:念珠菌,隐球菌,曲霉,毛霉属,放线菌,奴卡菌.。真菌感染的发生是机体与真菌相互作用的结果，其最终结局取决与真菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响〔2〕。条件致病菌如念珠菌,放线菌,当机体免疫力下降时可引起肺部感染;体内其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部。肺结核合并真菌感染主要是由于肺结核慢性病变损害了肺组织表面完整性，致使防御机能低下，给真菌感染提供了先决条件，肺结核患者特殊的病理改变,如纤维空洞,结核性支气管扩张,肺不张等均易造成分泌物潴留,引流不畅,结核空洞内大量的干酪样坏死物质往往成为真菌的培养基，而异烟肼、链霉素、利福平等抗结核药物可以抑制一些正常菌群生长，削弱其对真菌的制约作用。长期应用抗生素、皮质激素和免疫抑制剂，导致菌群失调，正常菌群成为条件致病菌，发生二重感染，使得真菌感染日益增多，并且由于肺结核患者大多处于慢性消耗状态，营养状况差,大多有低蛋白血症，机体免疫功能减退，更易发生肺部真菌感染。

3.2肺部真菌感染的发现  由于肺结核本身是一种感染性疾病，合并其它细菌、真菌感染时，在症状、体征及X线表现上无特殊性，若无病原学或病理结果，临床诊断和鉴别诊断有一定困难。但如果肺结核患者在治疗过程中，体温正常后又出现发热、咳嗽、咯乳白色粘液痰，反复迁延、数量不等的咯血，而抗结核效果差者，胸部CT显示肺部病灶扩大或病灶增加，都要想到合并肺部真菌感染的可能。应积极查痰或做痰培养，必要时做组织学检查。

3.3治疗  一旦确定肺部真菌感染，必须马上进行抗真菌治疗，对暂时不能明确而不能以其他原因解释，高度怀疑肺部真菌感染，尤其是长期应用糖皮质激素、广谱抗生素的患者，也应给予诊断性抗真菌治疗，氟康唑可做为首选药物，若效果不佳改为伊曲康唑，曲霉菌、组织胞浆菌感染首选伊曲康唑治疗。在抗真菌治疗的同时，应积极治疗基础疾病，严格控制广谱抗生素和糖皮质激素的使用范围。加强支持治疗，给患者输注白蛋白、血浆以提高机体抵抗力，也是治疗的必要措施。

【1】  钱小顺，朱元珏，许文兵，等，127例肺部真菌感染的临床分析，中华结核和呼吸杂志，2000，23（7）：417—419.

【2】叶任高，陆再英，内科学，第6版，北京：人民卫生出版社，2004，46—49.

【3】中华内科杂志编辑委员会，侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），中华内科杂志，2006，45（8）：697—700.