颅内动脉瘤(intracranial aneurysm，IA)是指局部脑血管壁异常导致的瘤样突起，包括有颈部的囊状动脉瘤和无颈部的梭形动脉瘤2种形态。Vlak等统计的1998-2011年21个国家健康人群颅内未破裂动脉瘤的发病率大约为3.2%，其中女性高于男性约1.6倍;另有研究者在2007-2011年，选取上海2个地区(城区和郊区各1个)4813人35-75岁的人口进行普查，结果显示，颅内未破裂动脉瘤的患病率为7%，其中男性占5.5%，女性占8.4%;多数动脉瘤的直径小于5mm。Fujinaka等报道，日本颅内破裂动脉瘤的年发病率约为20/10万，其中40%的患者预后很差。10%-15%的颅内破裂动脉瘤患者在接受有效的医疗救助之前就已经死亡。发病后24h内病死率接近5%，30d内病死率高达50%。25%-30%的幸存者在发病后4周内将随时面临再次出血的风险。鉴于IA的高发病率，高致残、致死率，一直以来备受关注。尽管欧洲卒中组织颁布了最新的IA和蛛网膜下腔出血(SAH)的诊疗指南，但是根据指南诊疗并未使治疗结果得到很大的改善。本文对IA形成和破裂的危险因素进行综述。

一、先天性因素

1. 家族史：IA可以是综合征类疾病的一部分，例如成人多囊。肾病患者IA的发生率>12%，其中>60岁者发生率可以高达23%;纤维肌性发育不良患者中，囊状动脉瘤的发病率约为7%，结缔组织病患者中也有5%的发生率。Regalado等通过对家族患者研究发现，胸主动脉瘤和颅内囊状动脉瘤可以一起呈常染色体显性遗传。最近一项囊括了3000例以上IA患者的跨国性研究，比较了家族性与非家族性IA的发病情况，发现家族性IA往往更多发，且倾向于在形态较小时破裂，一项芬兰的研究也描述了同样的结果。动脉瘤常位于大脑中动脉，后交通动脉却很少形成。此外，与非家族性IA相比，同样大小的动脉瘤家族性IA更易发生破裂。

2. 基因：随着分子生物学的发展，人们逐渐认识到疾病各种表型的变化根本是由于其基因表达谱发生改变，与IA相关的基因也受到广泛关注。Vlg等荟萃分析了116000例IA患者的基因，其中主要有以下单核苷酸多态性位点发生改变：在第9号染色体上的细胞周期依赖激酶抑制剂2B反义抑制剂基因(rsl0757278和rsl333040)、第8号染色体邻近SOX17转录调节基因(rs9298506和rs10958409)、第4号染色体邻近内皮素受体A基因(rs6841581)。

二、后天性因素

后天性因素对于动脉瘤形成和破裂起重要作用，如吸烟和饮酒，这些因素容易导致血管壁发生退行性变。高血压和吸烟被认为是家族性IA的独立易发因素。Vlak等证明了喝咖啡、可乐，发怒、受惊吓、排便、性交、擤鼻涕和剧烈体育运动8种行为是易引发IA破裂的危险因素。

1. 高血压：高血压既是IA形成的危险因素，也是诱发术中动脉瘤破裂的高危因素。但在临床研究中也具有争议，因为许多高血压患者通过服用降压药控制血压，在发生IA破裂出血时血压通常正常。高血压可增加跨壁压力梯度，使血管壁的厚度发生重塑。血管压力急剧增高或颅内压骤减都会引发跨壁压力梯度的波动，这种波动容易诱发术中动脉瘤破裂出血。高血压可以激活局部肾素-血管紧张素系统，从而导致血管炎性反应和结构重塑，也会促使动脉瘤破裂。有日本学者通过构建小鼠的IA模型，证实在IA形成后，正常的血压能够减少动脉瘤破裂的概率。目前研究一般建议，将收缩压控制在160mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，以减少动脉瘤破裂出血的概率。

2. 饮酒和吸烟：饮酒也被认为是IA和SAH的独立危险因素。在Ruigrok等的研究中，21%的SAH患者饮酒超过300g/周，11%的SAH患者饮酒100-299g/周。吸烟产生的毒性物质如尼古丁、一氧化碳、活性氧等对人体的免疫调节系统造成危害，是IA独立和最重要的危险因素。据统计，超过80%的SAH患者有吸烟史，其中大约50%-60%患者仍在吸烟;吸烟易引起动脉粥样硬化、血流动力学改变、内皮功能损害，促使血管平滑肌细胞由收缩型向合成型转化，白细胞介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNFa)、IL-6等炎性介质生成增加，均促进了IA的形成和破裂。

3. 妊娠：从妊娠第2周起，孕妇循环血容量逐渐增加，至32-34周达高峰，血容量增加40%-45%。已有多个研究报道妊娠期IA形成和破裂。妊娠期雌激素、孕激素、人绒毛膜促性腺激素和松弛素等激素分泌的增加，可能会有利于IA形成、扩大及最终破裂。Kataoka等认为，有高血压病史(>160/110mmHg)、心血管疾病史、年龄≥40岁、有心血管疾病家族史、慢性头痛及妊娠期高血压是孕妇高发IA的危险因素，建议对这些患者应密切观察。但是Kim等却认为，妊娠和分娩没有增加动脉瘤破裂的风险，不建议对所有IA孕妇进行剖腹产以减少动脉瘤破裂的风险。

4. 颅内血管结构及血流动力学：有研究表明，颅内动脉瘤的形成及破裂与颅内血管的特殊结构有关。与颅外动脉相比，颅内动脉的内膜和外膜弹性纤维较薄，肌肉组织在血管壁中层更少，外膜较多，且颅内动脉位于蛛网膜下腔，相对缺乏周围组织的支撑，更容易形成动脉瘤。大多数囊状动脉瘤好发于血流量高的载瘤动脉上，血管远端受到轴向血流的冲击，血管弹力层遭到破坏，继而出现囊状突起，使得血液涡流在此处更加明显，导致血管壁振荡加剧，最终使动脉瘤形成。目前所见的IA多位于血流动力学异常的颅内动脉，如血管分叉、分支及血管弯曲的位置。可见，IA颅内动脉的血流动力学也是IA形成的重要因素。

5. 动脉瘤大小、位置及形态学等特征：一般来说，动脉瘤越大越容易破裂，而小动脉瘤也存在破裂的可能。一项对627例破裂IA患者的研究发现，71%的动脉瘤直径≤7mm，87%≤10mm。不同部位的动脉瘤其破裂出血的风险也不同，Clarke等对文献进行系统回顾研究发现，未破裂IA中颈内动脉动脉瘤最常见，约占38%;其中后循环动脉瘤年破裂率约为1.3%，前循环动脉瘤为0.49%，后交通动脉动脉瘤为0.46%。动脉瘤体颈比也是影响其破裂的因素之一。研究表明，动脉瘤内部压力与动脉瘤的体颈比值呈正相关，该值越大，动脉瘤破裂的可能性则越大。动脉瘤体与载瘤动脉形成的角度可通过影响动脉瘤囊内血流，进而成为影响其破裂的因素。部分研究指出，动脉瘤破裂时的直径与载瘤动脉直径的大小有关，直径较小的载瘤动脉，其上发生破裂的动脉瘤的直径相对较小。Meng等的研究表明，动脉瘤呈葫芦状或子囊形成均会增加动脉瘤破裂的风险。也有学者指出，多叶及形态不规则的动脉瘤更容易破裂。

6. 围手术期管理：手术方式和操作过程对IA破裂也有影响，围手术期高血压可以发生在搬运患者、全身麻醉、皮肤切开、颅骨钻孔、骨膜剥离等过程中;在手术结束时，拔除气管插管也会引发血压波动，增加动脉瘤破裂和再出血的风险。麻醉诱导也可能会导致术中动脉瘤破裂，通过腰椎穿刺引流或脑室导管引流使脑脊液快速流出，引发的颅内压骤减可能导致IA破裂。

7. 血管内栓塞治疗后动脉瘤再次形成：目前，血管内栓塞治疗IA与手术夹闭均被认为是有效和安全的方法，在临床上的应用也越来越广泛。但随着手术病例的增多，栓塞术后动脉瘤再次形成的问题受到了广大临床医师的重视。

血管内栓塞治疗的目的在于机械填塞、瘤内血流的机械破坏、瘤腔内血栓形成和瘤颈内膜覆盖，其中任何一项达不到，均可能导致IA的再次形成。已有文献报道，IA栓塞术后约有6.1%-33.6%的复发率，高于手术夹闭的4%-7%。血管内栓塞术后动脉瘤再次形成主要有以下原因：(1)动脉瘤腔内弹簧圈密度逐渐减低，弹簧圈被吸收，变细断裂，动脉瘤显影。(2)弹簧圈被挤压向瘤腔内压缩，或向动脉瘤血栓内嵌入，仅瘤颈显影。主要因为栓塞不全或瘤腔内富含血栓所致。(3)动脉瘤整体增大，整个瘤腔显影或瘤腔周边显影，有或无子囊出现，主要原因是栓塞不致密。(4)在原栓塞动脉瘤颈的远侧端出现新生的动脉瘤，原动脉瘤无显影，新生动脉瘤与原动脉瘤共蒂，且位于蒂的远端。动脉瘤的发生相当于多出一条分支血管，产生了一个分叉，在血流动力学的影响下，血流的冲击使蒂的远侧角受到的剪应力增大，可能导致动脉瘤再次形成并破裂出血。

三、小结

Yonekura对于动脉瘤的形成过程提出4种假说：(1)形成迅速，并快速破裂的动脉瘤(几天至几周时间内);(2)缓慢形成并在几年内破裂的动脉瘤;(3)形成缓慢，未破裂动脉瘤;(4)动脉瘤形成达到10mm后停止生长。由于我们很难判断就诊的患者的动脉瘤到底属于哪一种生长模式，故对于IA的处理要根据患者情况个体化综合性选择治疗方案，加强围手术期对IA患者的管理，包括经管医师、手术医师、麻醉师、神经电生理师等的密切配合，尽量避免那些容易形成IA和诱发其破裂的危险因素，设定临床路径管理，通过规范化的诊疗措施，更有效地改善IA及蛛网膜下腔出血患者的预后。