随着介入技术的普及，血管内治疗颅内动脉瘤的比重在逐渐增加，特别是随着支架辅助栓塞动脉瘤的技术和转流装置等的应用，在有些医疗机构血管内栓塞的动脉瘤比例甚至高达90%，然而对颅内动脉瘤栓塞术后的长期随访显示，动脉瘤不全栓塞率和复发率高达49%。不全栓塞动脉瘤平均随访4年的破裂率高达17.7%，而残留动脉瘤再破裂的风险更高，对于这些栓塞术后残留或复发的动脉瘤，有相当部分需要进一步通过介入或开颅手术来解决，然而，究竟如何处理这类动脉瘤，目前尚无定论，这也是目前亟待解决的问题。

1.栓塞术后动脉瘤复发的相关因素：

动脉瘤的复发因素对于如何处理栓塞术后残留或复发的动脉瘤具有重要的参考价值。文献报道栓塞术后动脉瘤的复发与动脉瘤的部位、大小、类型、临床首发症状以及不全栓塞等因素有关;位于动脉分叉处如颈内动脉末端、大脑中动脉分叉处和基底动脉顶端的动脉瘤复发率较高;位于基底动脉与大脑后动脉和小脑上动脉连接处之间的动脉瘤也倾向于复发。以上研究中，大脑中动脉动脉瘤栓塞术后复发较少，可能与该团队同时掌握血管内栓塞动脉瘤和开颅夹闭动脉瘤两种技术，从而使得仅有少数特别适合栓塞的大脑中动脉动脉瘤选择介入治疗有关。动脉瘤残留的程度与其再出血也有很大关联，不全栓塞的动脉瘤再出血的概率为24.5%，而完全栓塞或接近完全栓塞的动脉瘤再出血的概率仅为0.8%，稳定的残留动脉瘤再出血率为0.4%，而不稳定的残瘤动脉瘤再出血率为7.9%。破裂动脉瘤栓塞后复发率高于未破裂动脉瘤，前者再次手术率高达17%。但也有学者认为动脉瘤破裂与否和复发无关。

2.栓塞术后残留动脉瘤的处理原则：

对于栓塞术后动脉瘤残留的处理意见仍存争议，Hayakawa等对90年代Raymond分级Ⅱ级不全栓塞的颅内动脉瘤的跟踪研究显示，半年后脑血管造影证实25%改善为RaymondI级，50%进展为Ⅲ级，25%保持不变。CARAT研究组显示当破裂动脉瘤栓塞后残留级别为RaymondⅡ级和Ⅲ级时，4年随访的再出血率分别为3%和17%;而后者再出血率与未处理的破裂动脉瘤自然出血率相当，故主张RaymondIII级残留动脉瘤应尽早处理。Plowman等报道动脉瘤栓塞后复发和再出血多发生在动脉瘤残留为RaymandII或Ⅲ级，而较少发生于I级;然而半年后脑血管造影证实，残留动脉瘤维持在RaymandI级和Ⅱ级的患者仍有再出血的风险。不过1年后脑血管造影证实残留动脉瘤维持稳定者，元论其Raymand级别如何，其后再进展或破裂的概率明显降低，该研究中多数病例首次栓塞为动脉瘤破裂出血的急性期，故栓塞术后残留动脉瘤为RaymandⅡ级多选择随访，特别是对于Hunt—Hess分级较高的患者。对于术后Raymand分级为Ⅲ级的残留动脉瘤，应根据患者具体情况给予个性化处理。如患者年轻且临床状态良好、手术风险又相对较小的，则考虑急性期后甚至急性期行开颅手术夹闭，因此时如再次选择血管内介入治疗很难达到完全栓塞动脉瘤的目的，而且其并发症发生率也较高;相反，若选择手术夹闭相对容易治愈动脉瘤，因此时弹簧圈多容易移位，同时瘤内新鲜血栓也相对较软，故术中容易取出弹簧圈或血栓，从而利于动脉瘤夹闭，否则选择定期随访。有文献报道不全栓塞术后再出血动脉瘤脑血管造影证实多数进展为RaymondHI级。故多数学者主张动脉瘤残留>20%、残留动脉瘤瘤颈不稳定、动脉瘤增大或出现新的动脉瘤小阜时应积极干预。以上研究，不全栓塞术后动脉瘤残留多为RaymondII级，故多选择随访，如残留动脉瘤在随访期间增大，再选择积极干预，通常先考虑介入治疗，特别是对于后循环动脉动脉瘤;对于血管内栓塞困难或预计不能完全栓塞的残留动脉瘤，应考虑手术夹闭，能否手术直接夹闭，取决于距栓塞术后的时间以及残留动脉瘤的形态特征，不全栓塞的动脉瘤早期多可直接手术夹闭;而慢性期弹簧圈多变的致密，并与血管壁粘连紧密，甚至埋藏于血栓中，使得手术直接夹闭困难;对于稳定的残留动脉瘤患者则应选择继续随访。

3.复发动脉瘤的血管内治疗：

复发动脉瘤一旦确诊常需积极干预，但也需要风险评估。多数学者认为血管内再栓塞治疗的风险较首次低，其致死、致残率在1%～3%，特别是对于颅内复杂动脉瘤，可应用血管内介人技术治疗，如球囊辅助栓塞技术、颅内支架辅助技术和血流转向装置等，因此时急性期已过，术前应用双抗处理也比较安全，特别是后循环复发动脉瘤，多倾向于再次栓塞处理。Doffer等认为采用何种治疗方式取决于动脉瘤的大小、位置、年龄、临床状态、残留动脉瘤的大小、瘤颈有无弹簧圈、有无蛛网膜下腔出血以及动脉瘤复发的机制等因素，因动脉瘤增大导致的复发动脉瘤再次栓塞术后仍易复发，故此类复发动脉瘤倾向于开颅夹闭，特别是前循环动脉瘤。因弹簧圈移位或压缩而导致动脉瘤复发者，多选择再栓塞治疗，也可取得满意疗效，这与Gruber等的观点一致。有学者认为，由于弹簧圈的压缩(compact)造成动脉瘤复发，多需要球囊辅助栓塞;而由于动脉瘤增大导致的复发，常需支架辅助栓塞，因前者载瘤动脉本身稳定，仅需球囊辅助来完全栓塞动脉瘤腔，而后者载瘤动脉结构多发生变化，需支架重塑血管腔。对于复发动脉瘤，笔者首先考虑血管内介人治疗，尤其对于后循环栓塞后复发的动脉瘤，直接开颅手术夹闭非常困难，并发症较高。本研究中5例基底动脉顶端动脉瘤栓塞后复发，采用再次栓塞获得了满意的效果。但对于无法完全栓塞的复发动脉瘤，特别是大型或巨大型基底动脉动脉瘤栓塞术后复发，应考虑选择颅内外搭桥动脉瘤孤立术治疗。因动脉瘤增大而导致的复发即动脉瘤形态发生变化时，笔者采用支架辅助技术，以重塑载瘤动脉，降低复发的风险。对于出血急性期的复杂动脉瘤，应先行血管内动脉瘤部分栓塞，以降低其再出血的风险，并为以后的进一步处理创造条件;如再次血管内栓塞治疗不可行时，则考虑开颅手术治疗。复发动脉瘤的处理应权衡再手术的风险、完全栓塞的概率、再破裂的风险、患者的年龄以及合并症等进行个体化处理。

4.复发动脉瘤的开颅手术处理：

对于介入处理困难、风险高或预计无法取得完全栓塞的患者，开颅手术夹闭仍是合理的选择。只要术前脑血管造影显示动脉瘤有直接夹闭的可能，可尝试手术直接夹闭。有学者认为残留动脉瘤的高度与瘤颈比>2时，手术易于夹闭，但这种预测值得商榷。Waldron等通过引入复发动脉瘤参数来预测动脉瘤直接夹闭的可行性，即压缩弹簧圈的宽度(压缩弹簧圈与瘤腔接触的宽度)与动脉瘤的压缩高度比>2.5，或动脉瘤压缩高度<2mm时动脉瘤直接夹闭困难。然而，开颅直接夹闭栓塞术后复发动脉瘤的难度将大大增加，一方面因为在夹闭动脉瘤时受弹簧圈的影响，动脉瘤夹可能移位，而导致载瘤动脉的狭窄甚至闭塞;其次，弹簧圈移位也使得动脉瘤游离困难，从而增加了手术夹闭的难度旧J。另一方面，因弹簧圈的占位效应导致手术操作空间受限，甚至在个别情况弹簧圈与瘤颈关系密切，不能直接夹闭瘤颈，此时常需要全部或部分取出弹簧圈和瘤内血栓来夹闭动脉瘤，这对于早期复发的动脉瘤相对容易;然而，对于晚期复发的动脉瘤则不然，因此时弹簧圈与动脉瘤壁多粘连紧密，特别是涉及到瘤颈时，如强行取出弹簧圈，可能造成瘤颈撕裂而导致严重后果。动脉瘤夹闭术中是否取出弹簧圈的观点不一，有学者通过应用不同的动脉瘤夹组合或特制的动脉瘤夹来夹闭栓塞后复发的动脉瘤，从而避免用取出弹簧圈的办法来夹闭动脉瘤嵋。对于术中难于夹闭的复发动脉瘤，也有学者行动脉瘤包裹术。本研究中有3例通过取出弹簧圈的方法夹闭动脉瘤，1例因取出弹簧圈困难而改为颅内外搭桥动脉瘤孤立术。对于估计手术直接夹闭困难时，术前应做好颅内外搭桥的准备，甚至直接考虑选择颅内外搭桥血管重建动脉瘤孤立术，特别是后循环复发动脉瘤。Waldron等研究认为，对于复杂动脉瘤采用搭桥动脉瘤孤立术的效果优于动脉瘤切除血管重塑。Romani等主张对于后循环大型或巨大型栓塞后复发的动脉瘤不宜采取取出弹簧圈的方法来夹闭动脉瘤，甚至不建议行动脉瘤直接夹闭。这与笔者的观点一致，该研究中1例累及小脑后下动脉的椎动脉夹层动脉瘤，术前磁共振灌注加权成像(PWI)已显示小脑半球低灌注，通过枕动脉一小脑后下动脉搭桥术，动脉瘤自发闭塞，而术后PWI显示小脑灌注明显改善，此次动脉搭桥手术既解决了动脉瘤问题，又解决了脑缺血问题，可见颅内外动脉搭桥如选择适当，仍可获得满意疗效。ISAT显示栓塞后复发的动脉瘤开颅夹闭致残率为9%，本研究的致残、致死率为9%，与ISAT结果接近，虽然单次介入栓塞的致死、致残率较开颅手术低，但有相当一部分患者可能需要多次栓塞治疗，其累计风险可能被低估。本研究有2例动脉瘤先行一期搭桥手术，然后二期通过血管内介人手术闭塞载瘤动脉也取得了满意疗效。所以，对于有些复杂的复发动脉瘤常常需要血管内外技术相结合来共同处理。

总之，对于栓塞术后残留或复发颅内动脉瘤的处理，应结合动脉瘤的特征、临床状态、手术风险和复发概率权衡利弊给予个性化处理，血管内治疗仍是该类动脉瘤的首选，特别是对于后循环动脉动脉瘤;但对于无法完全栓塞或栓塞风险高的患者，仍应选择开颅手术夹闭;对于直接夹闭困难的动脉瘤，血管搭桥动脉瘤孤立术仍可获得满意的疗效。血管内外技术相结合，能更有效地处理栓塞术后复发或残留的颅内复杂动脉瘤。