1.经导管主动脉瓣植入技术的历史发展

65 岁以上老年人中，由于主动脉瓣退行性变所致的主动脉瓣病变发生率达10%，随着社会的老龄化主动脉瓣病变比例越来越高。据不完全估计，我国每年约有20万的主动脉瓣疾病患者等待治疗。主动脉瓣狭窄形成后往往会造成瓣膜交界融合粘连、瓣膜钙化和硬化，导致跨瓣压力阶差增加，左心功能不全。严重的主动脉瓣狭窄发病率及死亡率较高，内科保守治疗5 年死亡率为52%～82%，其中约15%～56%为猝死[1]。迄今为止，有外科手术适应证的主动脉瓣病变患者，外科人工主动脉瓣置换术仍然是最佳治疗。但在高龄、主动脉瓣病变终末期、全身多发的严重合并症(如合并冠心病、糖尿病，及心、肺、肾功能不全)患者，外科主动脉瓣置换术后死亡和其它严重并发症的发生率大大增加(多中心资料示住院期间病死率8%～33%，术后一年病死率14%～20%，90岁以上患者术后1个月死亡率高达24%)。

1982年Inoue等[2]发明经皮球囊瓣膜扩张成形术后，开创导管治疗狭窄性瓣膜疾病的新时代。1984年Lababidi 等[3]首次报道采用经皮球囊主动脉瓣成形术治疗先天性主动脉瓣狭窄，而后1986年Cribier 等[4]亦报道采用此技术治疗老年性主动脉瓣狭窄可以明显增大主动脉瓣口面积，改善血流动力学状态和临床症状。经皮球囊主动脉瓣扩张成形术治疗主动脉瓣狭窄，虽然短期内可获得一定程度血流动力学改善，但术中、术后严重并发症(中风、主动脉破裂、主动脉瓣严重关闭不全)发生率高。患者术后24 h内发生至少1次严重并发症，30d病死率7%。而且6个月瓣膜再狭窄率高，单中心和多中心随访结果均证实其远期预后仍然很差[5]。因此该方法己经不作为严重主动脉瓣狭窄的治疗方法常规选择。美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)推荐经皮主动脉瓣扩张术仅宜作为外科瓣膜置换手术的过渡方法，外科开胸治疗仍是几乎惟一有效的治疗手段。但老年钙化性主动脉瓣狭窄患者多高龄，常并发多种高危致死性疾病，行心肺体外循环病死率很高。因而寻找一种创伤小、风险低特别是针对老年主动脉瓣病变的治疗方法迫在眉睫。

经导管人工主动脉瓣置换术成为上述患者治疗的一种新选择。1992年anderson 等[6]首先报道了经皮主动脉瓣置换的动物实验研究，把猪的瓣膜缝合在一个不锈钢网状支架上，7 只猪模型置入手术均获得成功，但其中3只猪的冠状动脉在置入瓣膜后发生了闭塞。2000年Bonhoeffer等[7]在人体经皮置入肺动脉瓣治疗肺动脉瓣关闭不全成功，首开人体经皮瓣膜植入术的先河。最早的有关经导管主动脉瓣置换的试验始于60年代中期，90年代也有类似的动物试验报告。2002年Lutter等[8]将牛心包缝合在可以自膨胀的镍钛金属支架上，固定支架的金属钩采取锚型，为了保护冠状动脉，所有置入的支架均不在自体主动脉瓣上，置入的部位包括冠状动脉开口以下的左心室流出道、冠状动脉开口上的升主动脉以及降主动脉的近端，14 只动物模型中有11 只手术成功，但造影及心脏超声结果显示在非主动脉瓣解剖部位置植入瓣膜存在明显的缺点，主要包括支架的移位、影响头臂干动脉血管的血液供应，以及瓣膜位置异常而导致血栓形成等。

随着动物实验研究的不断深入，人体的经皮主动脉瓣膜置换术终于获得了成功。Cribier 等[9]在2002 年12 月报道了第一例人体经皮主动脉瓣膜置换术。一位先天性二叶式主动脉瓣畸形的57岁的男性患者由于存在外科瓣膜置换的禁忌症，而采取了经皮主动脉瓣膜置换治疗。他用牛心包膜缝合在一个不锈钢支架上制成瓣膜支架，经静脉途径顺行穿刺房间隔在自体的主动脉瓣膜的位置进行瓣膜置入。造影显示置入的瓣膜功能正常。冠状动脉的开口未受到影响。但食道超声显示中等程度的瓣周反流，术后随访9 周发现瓣膜功能良好，瓣周反流无明显的恶化。但该患者术后17周时因非心脏瓣膜原因死亡。

2.经导管主动脉瓣植入的三种路径

(1)股静脉途径 Cribier等[10]在2004年2月报道了6 例患者经皮主动脉瓣置换术的研究结果，该组患者均采取经股静脉穿刺房间隔顺行途径，并以220次/ 分的频率临时起搏右心室，降低心排量，可以减少对瓣膜的稳定性及精确定位的影响。术后有2例患者8 周的随访结果稳定，1例患者术中因升主动脉栓塞而死亡，其余3 例患者术中损伤了二尖瓣而出现严重的二尖瓣反流。

(2)股动脉途径 2005年Hanzel 等[11]对一位患重度主动脉瓣狭窄的84 岁患者经顺行法操作失败时采用逆行法成功置入,证明了逆行法的可行性。2006年Webb 等[12]报道了在18 例有高危外科手术风险的患者中，由股动脉路径进行经皮主动脉瓣膜置换术。通过快速右心室起搏后在原瓣膜处置入主动脉瓣膜支架，其中14 例患者植入成功，血流动力学明显改善，瓣口面积从(0.6±0.2) cm2增加至(1.6±0.4) cm2。随访(75±55)天后16位患者存活。结果证实由动脉途径逆行主动脉瓣膜置换术是可行的。

2006年Cribier等[13]报告了自2002年始36例重度钙化性主动脉瓣狭窄患者(瓣口面积≤0.7 cm2)置入Cribier-Edward生物瓣的中期研究结果，入选患者均为年龄70岁以上、NYHA心功能Ⅳ级、具有多重高危疾病外科不能行瓣膜置换的极端高危患者。结果：1例患者等待手术中死亡，1例预扩张后无合适支架放弃(瓣环直径>23 mm)，1例术者心原性休克死亡。余下33例患者27例经导管成功置入瓣膜支架(总操作成功率75% )，23例经顺行途径(操作成功率84% )，4例经逆行途径(操作成功率57% )。主动脉瓣压力阶差从(37±13) mmHg降至(9±2)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，瓣口面积从(0.60±0.09)cm2升至(1.70±0.11)cm2。主动脉瓣反流较为普遍，分别有10例、10例和5例患者存在轻度、中度和重度反流。27例患者住院期间6例发生严重并发症死亡，心包填塞2例，均死亡(1例发生于穿刺房间隔时;1例为临时起搏电极致心肌穿孔、继发感染、败血症)。术中导管操作致中风和心原性休克各1例术后死亡，术后完全性房室传导阻滞死亡1例;拔除24 F鞘管时顽固性低血压死亡1例。余下21例出院后不适症状明显改善，5例心功能提高至NYHAⅠ级，14例Ⅱ级，随访中10例死于其它心血管疾病(2例)或非心血管疾病(8例)。

2007 年Webber等[14]对高危主动脉瓣狭窄的50 例患者选择经皮经动脉途径进行主动脉瓣置换,结果显示围手术期死亡2 % ,30 d 病死率12 %;超声心动图检查瓣口面积从(016 ±012) cm2增加到(117±014) cm2 ,置入后左心室射血分数、二尖瓣反流及心功能皆显著改善( P < 0101) ,无严重瓣周漏发生。结果同时说明手术操作技术对患者预后影响较大,前25 例与后25 例患者相比,手术操作成功率从76 %增加到96 %,30 d 病死率从16 %下降到8 %。

顺行法与逆行法相比，在建立轨道、送入输送鞘时易发生室性心动过速、心室颤动而发生心源性休克。Edwards公司曾暂停了一项美国FDA批准的经导管人工主动脉瓣置换技术的临床试验，就因为先前申请的顺行法在术中并发症发生率高于逆行法，因此研究中要求增加逆行法置换主动脉瓣。总体来讲不同的病例需要选择不同的手术路径，它们各自有缺点为：

顺行法：经股静脉穿刺房间隔经左心房-二尖瓣-左心室途径，优点：①顺血流方向经过房间隔和二尖瓣，容易通过主动脉瓣，心脏搏动对支架瓣膜装置影响小，定位精确;②股静脉较粗大可以使用24 F鞘管，可置入较大型号的瓣膜支架;③可应用于伴严重的周围动脉硬化患者(在主动脉瓣钙化患者中很常见，可避免动脉并发症。缺点：①需要穿刺房间隔，导管路径较长，操作技术较为复杂，导管技能要求高;②可能造成二尖瓣损伤。

逆行法：穿刺股动脉经主动脉途径，操作相对简单。自膨胀机械力可适应扩张的主动脉瓣环，允许放置更长的支架，能够更加紧密地与主动脉瓣环、升主动脉铆合从而不易移位。但支架球囊有时难以通过严重狭窄的主动脉瓣口致手术失败，不能置入较大型号支架，对严重周围动脉硬化患者容易引起血栓栓塞为其缺点。

总体来说，目前临床上治疗主动脉狭窄多采用经股动脉途径逆向型经皮瓣膜置换术，可适用于70 岁以上、瓣膜面积≤0.6cm2/m2、NYHA 分级≥2 级、EuroScore 死亡危险评估>20%、或对传统瓣膜置换术有禁忌证的患者。Webb 等[15]报道，214 例患者行经股动脉途径逆向型经皮瓣膜置换术，成功率>85%，30d 死亡率为10%～12%，心肌梗死发生率为1%，严重心脏不良事件发生率为13%。尽管目前经股动脉途径仍存在偏大尺寸的鞘管操作较为困难等问题，但随着手术器械的改进，该术式的成功率已大大提高。

经导管主动脉瓣植入手术后不但可以使患者的血流动力学得到改善，临床症状也会得到较为明显改善，其中在6～12个月后最为明显。REVIVAL II TF研究结果显示，利用Kansas城心肌病调查问卷(KCCQ)统计时，术前患者的基础值为39，术后1个月增加为55，6个月为69，12个月时为71。显示经导管主动脉瓣植入后在术后6个月左右临床治疗效果达到最高，在12个月时仍然稳定。

Webb等[16]报道逆行途径进行瓣膜植入的学习曲线至少需要25例的经验积累，植入成功率则可以由78%提高到96%。

(3)经心尖途径 2006年Huber和Von Segesser[ 17]引入了经心尖主动脉瓣置换的概念。初期的动物试验证明了这一技术的可行性，但仍需要对装置进行改进以提高其植入的稳定性。2007年Lichtenstein 等[ 18] 首先报道人体成功心尖途径放置经导管主动脉瓣获得成功。通过经肋间微小切口,穿刺心尖,将捏有支架瓣膜的鞘管循导丝置入,7 例患者均取得了成功, 3 个月随访效果良好。2007 年Walther等[19]又报道了 30 例心尖途径主动脉瓣支架瓣膜植入的临床报告，在心尖缝荷包后穿刺植入软鞘管和导丝，在快速心室起搏期间扩张球囊植入瓣膜。其后2008年又报道了59例经心尖途径的重症病例，植入成功率93%，1个月生存率为86%。2008年德国Mohr等[20]报告了122 例经心尖主动脉瓣膜置换术的结果，该手术成功率>90%，(30d 死亡率为6.5%，第1年的随访中死亡率为13.8%，4.7%的患者需要立即转至开胸手术，) 1年的再次手术率为1.6%，实际存活率为74.4%。经心尖主动脉瓣植入法手术技术较简单，可以从心尖到主动脉瓣较短的距离进行直接精确的操作，但需要开胸手术会带来一定的创伤。2009年国际微创心胸外科年会上德国Leipizg医学院还报道了14例危重症患者(LVEF