主动脉疾病的介入治疗

一、主动脉狭窄扩张术

临床简介

n 主动脉狭窄梗阻性疾病主要见于动脉粥样硬化、大动脉炎及先天性主动脉缩窄等。

n 先天性主动脉缩窄的患者90%发生在锁骨下动脉开口远端，分为单纯型和复杂型。其中单纯型病变局限，远近端发育良好，并无其他重要的心血管畸形，适于介入治疗。

n 大动脉炎：常累计胸腹主动脉，呈狭窄性改变。

n 动脉粥样硬化病变：常累及主动脉全层，腹主动脉下段的病变可延及髂动脉。

n 肾动脉开口平面以上的主动脉狭窄，表现为：上肢血压升高，下肢动脉血压降低。

方法：

1.球囊血管成形术

2.支架植入术

适应证与禁忌证

球囊血管成形术的适应证：

n 1、单纯型先天性主动脉缩窄(压差>30mmHg)

n 2、主动脉局限、短段狭窄

n 3、主动脉手术后再狭窄

球囊血管成形术的禁忌证：

n 1、复杂型先天性主动脉缩窄

n 2、主动脉长段狭窄

n 3、弥漫性狭窄

n 4、主动脉完全闭塞

n 5、大动脉炎活动期

n 6、主动脉峡部发育不良

支架的适应证：

n 1、单纯型先天性主动脉缩窄

n 2、术后再狭窄

n 3、大动脉炎和动脉粥样硬化性狭窄

n 4、完全闭塞后再通病例

支架的禁忌证

n 1、大动脉炎活动期

n 2、复杂型先天性主动脉缩窄

n 3、未成年患者

介入治疗技术

球囊血管成形术

1、患者的准备：包括一般情况，凝血功能、肝肾功能、心肺功能等

v 术前72小时服用抗血小板功能药物

2、方法步骤：

v 股动脉插管→导管置于升主动脉造影→了解病变的部位、程度、范围，并测量跨狭窄段压差及狭窄近、远端主动脉直径→选择等于或略小于狭窄近段正常主动脉直径的球囊进行扩张→再次测定跨狭窄段压差，并做造影复查→术后抗凝治疗

3、 操作中注意：保护腹主动脉的重要分支，如肠系膜上动脉等

4、 术后抗凝：前三天低分子肝素

5、 阿司匹林100mg/d 氯吡格雷75 100mg/d ，连服6个月以上

支架植入术

1、患者准备同于球囊血管成形术。

2、操作步骤：先行球囊扩张，然后植入支架

支架一般选用自扩式，也可选用球囊扩张式

若支架推送器直径超过14F，则需切开股动脉

3、术后抗凝治疗

疗效

球囊扩张的技术成功率约90%。

先天性主动脉缩窄疗效满意标准为扩张后压差小于20mmHg和无动脉瘤等并发症。

按此标准60%-70%病例扩张后可获得良好远期疗效。

腹主动脉下段狭窄，球囊扩张的有效率约90%

支架植入技术成功率为95%-99%，狭窄病变者长期开通率约75%，闭塞再通者约60%。

二、主动脉瘤血管腔内修复术

主动脉瘤血管腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)主要有两种。

1、胸主动脉瘤的血管腔内修复术

2、腹主动脉瘤的血管腔内修复术

概念：

胸主动脉瘤是由于胸主动脉壁中层局部损伤、管壁薄弱，在管腔内压力的冲击下，向外膨胀，扩大而形成。

病因：

动脉粥样硬化，其次是主动脉中层囊性坏死、梅毒、感染、损伤及先天性发育不全等

(一)胸主动脉瘤的血管腔内修复术

胸主动脉瘤(thoracic aortic aneurysm,TAA)主要由继发于动脉硬化的管壁退行性改变所致。

本病好发于男性。

随着TAA的增大，可逐渐出现对周围组织的压迫症状，如压迫气管致呼吸困难、挤压食管致吞咽困难等。动脉瘤一旦发生破裂，临床上会迅速出现剧烈的胸痛、低血压甚至休克。

适应证和禁忌证

适应证:

难治性胸痛、动脉瘤已有渗漏或即将发生破裂、CT扫描显示进行性增大者。患者必须能够接受全麻和气管插管。

禁忌证:

败血症、凝血功能不全、感染性动脉瘤、换气储备极差、碘过敏。

操作技术

术前首先利用CTA、MRA或血管造影充分了解TAA的大小、部位、范围及瘤体与大分支的关系，确定所用内支架的大小、长短、类型等。

手术通常在全身麻醉下进行。

使用外科手术暴露和处理股动脉是输送血管内装置常用的方法。

在透视下将支架血管的前端置于动脉瘤颈部的最佳点释放，然后行动脉造影了解支架释放情况和有无渗漏。

术后常规抗凝治疗

疗效评价

技术成功的标准:支架内血流通畅，动脉瘤腔被完全隔离;无重要并发症发生

并发症

术后最常见的并发症为渗漏(24% )、肺功能不全(12%)、急性肾功能不全、截瘫或麻痹(3%)和心肌梗死(2%)。

随着介入器械的不断改进和临床经验、手术技术的不断积累。并发症的发生率将会不断下降。

(二)腹主动脉瘤的血管腔内修复术

腹主动脉瘤( abdominal aortic aneurysm ,AAA)主要是因动脉硬化和高血压引起腹主动脉壁的局部薄弱，继而扩张、膨出形成的。不加治疗，预后极差。

1951年，Dubost首先报告了AAA的手术疗法。I991年，内支架开始应用于AAA的治疗。

AAA按病理可分为真性、假性和夹层三型

介人治疗是利用带膜支架隔绝动脉瘤，使循环血液不能进人瘤腔，从而达到旷置动脉瘤的目的。

适应证和禁忌证

适应证:肾动脉平面以下的腹主动脉瘤其瘤体直径>5cm;瘤体直径为4-5cm，但动脉瘤有破裂趋向者以及有疼痛症状，动脉瘤压迫邻近组织或形成夹层者，以及近期动脉瘤直径有增加者。

禁忌证:动脉瘤上缘距肾动脉开口的距离< lcm;双侧骼内动脉病变，乙状结肠仅靠肠系膜下动脉供血;肠系膜上动脉严重狭窄或肠系膜下动脉主要有Riolan弓供血以及临床状况较差或动脉异常迂曲为治疗的相对禁忌证。

操作技术

使用外科手术暴露和处理股动脉是输送血管内装置最常用的方法。

利用CTA ,、M RA或血管造影充分了解AAA的大小、部位、范围及瘤体与肾动脉和骼动脉的关系，确定所用支架血管(stem-graft)的大小、长短、类型等。

选择的支架直径应较邻近正常动脉管径大15%，以减少支架移位的发生。

病变仅累及腹主动脉者，应用管状支架;病变同时累及主、骼动脉者，则应用倒Y形支架。

支架的覆膜部分向上不能超出肾动脉开口，向下不能超出骼内动脉开口水平。

支架释放后应立即行全面的血管造影排除内漏的存在，并确定内脏动脉和骼动脉保持通畅。

术后常规抗凝治疗

疗效评价

技术成功的标准同胸主动脉瘤支架术。目前，血管腔内修复术治疗AAA的手术死亡率已降至4%以下。

并发症及其防治

支架血管植入后综合征

支架移位：可引起一侧或双侧骼动脉狭窄或闭塞，造成下肢缺血，需手术治疗;

AAA漏：术前充分了解并栓塞所有参与AAA腔内血液循环的动脉及可能返流入瘤腔的所有血管分支，能有效防止AAA漏的发生;

急性肾脏及乙状结肠缺血：常因支架覆盖了肾动脉或骼内动脉开口所致，临床出现相应症状后，应及早采用血液诱析或坏死肠袢切除术。