一、概述

慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyoiditis)又称桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis， HT), 由日本学者Hashimoto于1912年首先报道，是自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis，AIT)的一个类型。除HT以外，AIT还包括萎缩性甲状腺炎(atrophic thyroiditis, AT)、无痛性甲状腺炎(painless thyroiditis)以及产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis,PPT)。本文主要论及HT和AT。

二、流行病学

按照AIT出现甲减的病例计算，国外报告AIT患病率占人群的1%～2%。发病率男性0.8/1000，女性3.5/1000。也有报道，女性发病率是男性的15～20倍，高发年龄在30~50岁。如果将亚临床患者包括在内，女性人群的患病率高达1/30~1/10，且随年龄越加，患病率增高。

三、病因和发病机制

HT的发生是遗传和环境因素共同作用的结果。目前公认的病因是自身免疫，主要为辅助性T细胞(Th1)免疫功能异常。可与其他自身免疫性疾病如恶性贫血、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮(SLE)等并存。患者血清中出现针对甲状腺组织的特异性抗体(TgAb或TPOAb)和甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)等。甲状腺组织中有大量淋巴细胞与浆细胞浸润。促使本病发生的机制迄今尚未明确。可能缘于T淋巴细胞亚群的功能平衡、尤其是抑制性T淋巴细胞的遗传性缺陷，使其对B淋巴细胞形成自身抗体不能发挥正常抑制作用，由此导致甲状腺自身抗体的形成。抗体依赖性细胞毒作用(ADCC)，抗原～抗体复合物激活NK细胞作用、补体损伤作用以及Th1型细胞因子的作用都参与了甲状腺细胞损伤的过程。

四、病 理

甲状腺多呈弥漫性肿大，质地坚韧或橡皮样，表面呈结节状。镜检可见病变甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润。腺体破坏后，一方面代偿地形成新的滤泡，另一方面破坏的腺体又释放抗原，进一步刺激免疫反应，促进淋巴细胞的增殖，因而，在甲状腺内形成具有生发中心的淋巴滤泡。甲状腺上皮细胞出现不同阶段的形态学变化，早期有部分滤泡增生，滤泡腔内胶质多;随着病变的进展，滤泡变小和萎缩，腔内胶质减少，其上皮细胞肿胀增大，胞浆呈明显的嗜酸染色反应，称为Askanazy细胞或Hürthle细胞，进而细胞失去正常形态，滤泡结构破坏，间质有纤维组织增生，并形成间隔，但包膜常无累及。

五、临床表现

HT起病隐匿，进展缓慢，早期的临床表现常不典型。甲状腺肿大呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质地大多韧硬，与周围组织无粘连。常有咽部不适或轻度咽下困难，有时有颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。 随病程延长，甲状腺组织破坏出现功能低下。患者表现为怕冷、心动过缓、便秘甚至黏液性水肿等典型症状及体征。少数患者可以出现甲状腺相关眼病。AT则常以甲减为首发症状就诊，患者除甲状腺无肿大以外，其他表现类似HT。

HT与Graves病可以并存，称为桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)。血清中存在甲状腺刺激抗体(TSAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)，组织学兼有HT和Graves病两种表现。临床上表现为甲亢和甲减交替出现，可能与刺激性抗体或阻断性抗体占主导作用有关。甲亢症状与Graves病类似，自觉症状可较单纯Graves病时轻，需正规抗甲状腺治疗，但治疗中易发生甲状腺功能低下;也有部分患者的一过性甲状腺毒症源于甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素释放入血所致。

HT与AT患者也可同时伴有其他自身免疫性疾病。HT与AT可以成为内分泌多腺体自身免疫综合征Ⅱ型的一个组成成分，即甲减、1型糖尿病、甲状腺旁腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症。近年来还发现了与本病相关的自身免疫性甲状腺炎相关性脑炎(桥本脑病)、甲状腺淀粉样变和淋巴细胞性间质性肺炎。

六、辅助检查

1、血清甲状腺激素和TSH：根据甲状腺破坏的程度可以分为三期。早期仅有甲状腺自身抗体阳性，甲状腺功能正常;以后发展为亚临床甲减(FT4正常，TSH升高)，最后表现为临床甲减(FT4减低，TSH升高)。部分患者可出现甲亢与甲减交替的病程。

2、甲状腺自身抗体： TgAb和TPOAb滴度明显升高是本病的特征之一。尤其在出现甲减以前，抗体阳性是诊断本病的唯一依据。日本学者发现TPOAb的滴度与甲状腺淋巴细胞浸润的程度密切相关。TgAb具有与TPOAb相同的意义，文献报告本病TgAb的阳性率为80%，TPOAb的阳性率为97%。但年轻患者抗体阳性率较低。

3、甲状腺超声检查：HT显示甲状腺肿，回声不均，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节。AT则呈现甲状腺萎缩的特征。

4、甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC)。诊断本病很少采用，但具有确诊价值，主要用于HT与结节性甲状腺肿等疾病相鉴别。具体操作与特征参考甲状腺疾病检查部分。

5、甲状腺摄碘率：早期可以正常，甲状腺滤泡细胞破坏后降低。伴发Graves病可以增高。本项检查对诊断并没有实际意义。

6、过氯酸钾释放试验：50%～70%的HT患者为阳性，提示本病甲状腺存在碘有机化障碍。由于本试验具有较高的假阳性率，临床不推荐常规使用。

7、甲状腺核素显像：可显示不规则浓集与稀疏，或呈“冷”结节改变。本项目亦非HT或AT患者的常规检查。

七、诊断

HT：凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，都应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb阳性，诊断即可成立。FNAC有确诊价值。伴临床甲减或亚临床甲减进一步支持诊断。

AT：临床一般以临床甲减首诊。触诊和超声检查甲状腺无肿大或萎缩，血清TPOAb和TgAb阳性，即可诊断。

八、鉴别诊断

1、结节性甲状腺肿：有地区流行病史，甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阴性或低滴度。FNAC有助鉴别。HT可以见淋巴细胞浸润，巨噬细胞，少量的滤泡上皮细胞表现为Hürthle细胞的形态;结节性甲状腺肿则为增生的滤泡上皮细胞，没有淋巴细胞浸润。

2、甲状腺癌：甲状腺明显肿大，质硬伴结节者需要与甲状腺癌鉴别。但是分化型甲状腺癌多以结节首发，不伴甲状腺肿，抗体阴性，FNAC检查结果是恶性病变;HT与甲状腺淋巴瘤的鉴别较为困难。

九、治疗

1、随访：如果甲状腺功能正常，随访则是HT与AT处理的主要措施。一般主张每半年到一年随访一次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。

2、病因治疗：目前尚无针对病因的治疗方法。提倡低碘饮食。文献报告L-T4可以使甲状腺抗体水平降低，但尚无证据说明其可以阻止本病病情的进展。

3、甲减和亚临床甲减的治疗：L-T4替代疗法。具体方法见甲减章节。

4、甲状腺肿的治疗：对于没有甲减者，L-T4可能具有减小甲状腺肿的作用，对年轻患者效果明显。甲状腺肿大显著，疼痛，有气管压迫，经内科治疗没有效果者，可以考虑手术切除。术后往往发生甲减，需要甲状腺激素长期替代治疗。

5、TPOAb阳性孕妇的处理：对于妊娠前已知TPOAb阳性的妇女，必须检查甲状腺功能。确认甲状腺功能正常后才可以怀孕;对于妊娠前TPOAb阳性伴临床甲减或者亚临床甲减的妇女，必须纠正甲状腺功能至正常才能怀孕;对于TPOAb阳性，甲状腺功能正常的孕妇，妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生甲减或低T4血症，应当立即给予L-T4治疗。否则会导致对胎儿甲状腺激素供应不足，影响其神经发育。应当强调的是由于妊娠的生理变化，妊娠期的甲状腺功能指标的参考值范围发生变化，需要采用妊娠期特异性的参考值范围。一般认为妊娠的血清TSH参考值范围是：妊娠1～3个月0.3～2.5ImU/L;妊娠4～10个月0.3～3.0 ImU/L。