经方的运用体会

“读经典，做临床”是全国优秀中医临床人才研修项目的宗旨。读经典就是深入细致地精心学习，做临床就是运用经典。只有读好经典，很好地运用经典指导临床，提高临床疗效，才能继承中医，发展中医。我在此次学习中有二点体会。

一、 抓病机，推广经方应用范围

中医的精髓是辨证论治，辨证的关键是分析病机。病机决定治法，方随法转，药随方出。因此，准确地分析病机是提高疗效的关键。抓住病机就能灵活运用经方，就能扩大应用经方范围。兹举例如下。

《金匮要略•妇人妊娠病脉证并治第二十》第七条：“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之”。其病机是膀胱湿热，气化受阻，导致尿少，尿不尽。其病机关键是要抓住“不通”。在男子出现尿少，尿不尽的前列腺炎的病机与之相类似。所以可用来治疗前列腺炎。再加上王不留行、穿山甲等药疏通管道，加黄柏、败酱草等药清利湿热，临床确有疗效。

《伤寒论》29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。其病机是阴血亏虚，经脉失养。其病机关键是要抓住“痉挛”。只要是因阴血亏虚，经脉失养出现肌肉、各种管道痉挛的病机所致疾病，都可用芍药甘草汤。常用于治疗血管性头痛、各种管道(胃肠道、尿路、胆道)的绞痛、肌肉疼痛、各种软组织的疼痛。

《伤寒论》142条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。其病机是痰热结于胸下，其主要表现是胸痛。其病机关键是要抓住一个“结”字。凡是胸痛的疾病都可用之。常用治因痰热互结之咳嗽、气血不调和之结引起的肋软骨炎、痰瘀互结之冠心病、湿热互结之带状疱疹等疾病所致的胸痛和肋间神经痛都可用小陷胸汤。

《伤寒论》12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，……桂枝汤主之”。桂枝汤的病机是营卫失调。其病机关键是“不协调”。只要符合“不协调”的病机，不管是内伤还是外感都可用桂枝汤。如皮肤分泌汗液的功能不协调用桂枝汤，寒热“不协调”用柴胡桂枝汤，因受寒引发内饮的咳嗽是内外“不协调”，用小青龙汤(内含桂枝汤)。各种关节痛等气血“不协调”都可用桂枝汤。《伤寒论》102条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”这是抓病机，活用经方的典型例子。

《伤寒论》233条：“阳明病，胸胁硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身ji 然汗出而解”。小柴胡汤证的病机是少阳枢机不利。其病机关键是少阳居中调节全身。因此，病机要抓住“斡旋作用不利”。只要是少阳枢机不利的病变都可用小柴胡汤，所以小柴胡汤运用最广泛。从头至脚的疾病都可用。

二、 据证用方，合而用之

有是证用是方，有一证用一方，添一证加一方。张仲景是据证用方，合用经方的典范，如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、柴胡桂枝汤等。

经方药味较少，多数2~5味药，现代处方多在10味药左右，再者二千多年前与现代的疾病谱也不完全相同。药物生长的气候、药物的采摘加工与现代也不完全相同。因此，完全按经方用药，很难适应临床。只要病机符合，可二方三方合用。

《伤寒论》98条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满……小柴胡汤主之”。《伤寒论》142 条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证并治第九》第六条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”。

我师承程丑夫教授，常用上述三方合用治疗冠心病心绞痛。冠心病心绞痛其病机为少阳枢机不利，痰热互结。多因情志激动、劳累、饮食失宜，内伤劳倦等因素而发或加剧，其疼痛性质多为压榨闷胀不适伴短气或紧缩感，甚则绞痛。持续数秒钟或几分钟，甚至十几分钟。休息或服药可缓解，反复发作。疼痛部位多在胸骨后、胸前区、两肋、心下、左臂、左手小指、次指等。而这些部位是少阳经循行之路，正如《诸病源论》中“卒苦烦满又胸胁痛欲死候”云：“手少阳之脉，起自小指次指之端，上循入缺盆，而膻中，散落心包，……邪气迫于心络，心气不得宣畅，故烦满乍上攻于胸，或下行于胁，故烦满而又胸胁痛也”。阐明了心绞痛发作的典型症状。说明少阳气机不舒，枢机不利，升降失调，则肝胆之气郁滞，气血闭阻不行。少阳枢机不利必致肝胆疏泄失常。由于“肝气通于心气，肝气滞则心气乏”。因此认为肝郁气滞是心绞痛发病的主要原因。同时肝胆疏泄不力，则脾失健运，津液不得输布，则变为湿，骤湿为痰为饮。痰停胸中，湿痰蕴结，以及肝郁日久均能化热生火。而致痰热中阻，互结胸中，阻遏胸阳，使胸阳不振，气血不畅，血瘀心脉，痰瘀交织，心脉痹阻而发心绞痛。因此，少阳枢机不利，肝胆失于疏泄，日久脾虚生湿，停湿为痰为饮是心绞痛之重要病机。痰饮瘀热，阻遏气机。胸阳不振，气血闭阻乃病之征。

和解少阳，清热化痰是其治法。薛已曰：“凡心脏得病，必先调肝肾二脏，……肝气滞则心气乏，此心病求于肝，清其源也”。小柴胡汤、小陷胸汤、茯苓杏仁甘草汤三方合用加减化裁，寒热并用，攻补兼施，疏利三焦气机，调达上下升降，宣通内外，运行气血。肝胆不和，痰热阻遏于胸胃，宜和解少阳，清化痰热，宽胸开结，用小柴胡汤合小陷胸汤，即柴陷汤。原方主治寒热往来，或呕恶发热，但头汗出，胸膈饱闷不舒，按之则痛，舌苔黄。程师据其组方原则，增减出入用治心绞痛。用小柴胡汤去大枣加瓜蒌、黄连。因病日久肝郁脾虚故不去人参、甘草，以益气健脾，祛湿之源，又扶正使邪外达。以黄连、瓜蒌合半夏为小陷胸汤原方，清热涤痰，宽胸开结，以解痰热互结、胸中烦闷之症。本病常见“胸痹，胸中气塞，短气”饮停胸膈之症。此乃肝郁脾虚，停湿生饮。小柴胡汤虽能和解少阳枢机治其根，小陷胸汤清热涤痰治其症。但对脾虚生饮一端照顾不全。因此，常加用《金匮要略》茯苓杏仁甘草汤原方。以上三方组成基本方，即柴胡、黄芩、法半夏、党参、瓜蒌、黄连、茯苓、杏仁、甘草。少佐理气活血之品。使少阳气机得和，肝胆郁(瘀)得通。胸中气血通达，枢机运转，心绞痛自然缓解。

加减法：《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证并治第九》第七条：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。心前区疼痛，痛势急剧，胸痛彻背加薏苡附子散。“……喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。气促加葶苈大枣泻肺汤。胸中懊 lao加栀子豉汤，心功能不全者加生脉散，

合用经方的例子还有很多，如白虎加人参汤合竹叶石膏汤治疗糖尿病。五苓散合真武汤治心衰的水肿，大柴胡汤合半夏泻心汤治疗急性胰腺炎等。