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动脉导管未闭与经皮经股动静脉介入封堵术

标签:动脉导管未闭 医学科普 | 作者:杨光 | 发表时间:2012-03-30 10:03:02

什么是动脉导管未闭?(PDA)

动脉导管多位于降主动脉峡部与左肺动脉根部近分叉处,是出生前血液循环的重要通道,一般出生后于15小时内功能功能性关闭,80%生后3个月解剖性关闭。如果在1周岁时导管仍开放,以后自行闭合的机会较少,即形成导管未闭(症)。占先天性心脏病10%-21%,位于第三位,男女比例1:3。

PDA有什么症状?

患者表现与分流量及肺动脉压力高低有关,分流量小者常无症状。分流量大者,活动疲乏、气促多汗、瘦弱苍白,声音嘶哑,反复发生肺炎心衰。有显著肺动脉高压者,血流自肺动脉向主动脉分流,出现差异性发绀。

PDA有什么危害?

易感染(肺炎、细菌性心内膜炎);影响心肺功能;随年龄增长,动脉导管管腔钙化;肺动脉高压从高流量型转为高阻力型。若有严重肺动脉高压引起右向左分流者,出现口唇发紫,四肢末梢因乏氧情况不同出现差异性异常——左手指(双足趾)甲发紫,增厚,卷曲,右手正常。目前初诊主要靠超声检查,确诊靠右心导管检查或降主动脉CTA。

PDA手术的时机?

动脉导管闭合手术,一般在学龄前施行为宜。出生后不久,肺动脉的阻力仍较大、压力较高,因此左至右分流量较少,或仅在收缩期有分流。随着年龄增长,肺动脉阻力逐渐变小,压力明显低于主动脉,分流量亦随之增加,症状逐渐加重。同时,学龄前儿童自愈的可能性已经极小,肺动脉压力尚未明显不可逆升高。我院心内科科已成功开展2.5岁以上儿童PDA封堵手术(体重最好8kg以上)。

患儿PDA巨大对PDA手术时机选择的影响

如果患儿PDA巨大,将影响发育和生长,建议早做手术。

已经35岁,才发现PDA或才有能力做手术,是不是晚了,不能做了?

分流量较大的 30岁以上的PDA患者一般都有不可逆的肺动脉高压,效果的确不如早期治疗。但如果不处理,肺动脉压力将进一步升高,最终由左向右分流变为右向左分流,失去手术时机。而封堵后同样受益:目前我院心内科施行封堵术最高龄患者66岁(PDA内径3.6mm),左室舒末内径术前63mm,术后三个月降至 53mm,接近正常。

已经出现重度肺动高压了,甚至超声提示双向分流了,是否还能手术?

对于外科这是个难题。大的PDA,可以将主动脉压力传导至肺动脉,即使做微创右心导管检查,也难以界定肺动脉固有压力大小,往往因为高估患者肺动脉压力情况,使其失去最后手术机会。心内科经皮经股静脉介入封堵术具有得天独厚的优势:可以试行封堵,此时封堵器由钢缆连于体外,如果封堵后主动压力升高或不变,肺动脉压力下降至中度高压以下,其他生命体征平稳,无不适症状,可以释放封堵器,完成手术,如果不适合封堵可以将封堵器撤出体外,不干预血流右向左分流,以免加重病情。目前我科已经封堵多例PDA双向分流,甚至肺动脉收缩压高于主动脉收缩压患者,术后随访中,目前生命体征平稳,生活正常。这类患者以前是内外科手术禁区,个别患者凭外科术者大胆加好心、同时患者的不顾一切的求生欲望及死了也认的承诺实行外科手术,可能蒙对适应症,但仍需要过因为肺动脉高压难脱呼吸机这一关,最后成功者寥寥。可以说内科PDA经皮经股静动脉介入封堵术的出现替这类患者开辟了一条最后的生路。我科施行封堵术最高肺动脉平均压 90mmHg (PDA内径13mm),术后降至50mmHg(超过50mmHg就是重度肺动脉高压),已随访7个月,肺动脉压无进一步变化,生活质量明显提高,由完全卧床恢复至可基本生活自理,现继续随访中。

PDA发现后是否都要手术?

目前比较一致的观点认为只要没有禁忌症PDA都应该手术。目前我院心内科施行PDA封堵术为内径1—13mm。

心内科经皮经股静脉介入PDA封堵术怎样实施?

平卧位,局部麻醉(小儿全麻)后穿刺皮肤及股静脉和股动脉,皮口在右腹股沟,大小约2-5mm,两处,只影响皮肤、皮下脂肪、皮下结缔组织、静脉(与静脉输液入路类似,部位不同)和股动脉,对其他组织器官无破坏。PDA目前心外科不存在微创一说。其给予肝素100U/kg,将猪尾导管经动脉途径送至主动脉峡部进行造影,测量其最窄内径,了解类型、位置形态,常规测量肺动脉平均压。选择合适封堵器。建立加硬导丝输送轨道。经静脉输送鞘管沿加硬导丝输送轨道将封堵器经由股静脉、右房、右室、肺动脉、动脉导管送到胸部降主动脉内,先后撤鞘管使封堵器前伞推出展开,回拉操纵钢缆至阻力位,再将封堵器腰及后伞打开,轻轻牵拉操纵钢缆,如封堵可靠,5min后行降主动脉造影,显示无高速过封堵器分流、位置合适,释放封堵器,撤出鞘管及操纵钢缆,止血加压包扎。

内科PDA经皮经股静动脉介入封堵术成功率是多少?

内科PDA经皮经股静动脉介入封堵术成功率大于99%,原则上诊断一旦确立,都要处理。小于14mm的动脉导管未闭首选内科PDA经皮经股静动脉介入封堵术。该术式已基本替代外科传统手术。特殊类型如窗型及大于14mm动脉导管未闭仍应考虑外科开胸手术,但极为少见。超声可做为初步筛选,其诊断可能出现测量的内径值偏大及出现类型误差,确诊主要靠降主动脉造影,目前降主动脉CTA可信度也很高。我科曾成功封堵过超声报告大于14mm而术中造影小于14mm动脉导管未闭病例,也成功封堵过超声报告“窗型” 而造影发现是其他可封堵类型动脉导管未闭病例。这与国内外报道相一致。现在每年全国内科PDA经皮经股静动脉介入封堵术例数超过内科房间隔缺损经皮经股静脉介入封堵术,也是一个公认的成型的手术术式。现在主要是向肺高压病例以及更深度的随访及后续治疗发展。目前我国内科PDA经皮经股静动脉介入封堵术技术世界领先,例数全世界第一,国产封堵器应用远高于进口封堵器,疗效及安全十分肯定。

PDA是否都能行心内科经皮经股静脉介入PDA封堵手术?

以下患者不适合内科封堵术:感染性心内膜炎,PDA内有赘生物的;严重肺动脉高压出现右向左的分流,肺总动脉阻力>14Wood;同时合并有需要外科手术矫治的心内畸形;依赖PDA存在的心内畸形;其他不宜进行手术及心导管操作的禁忌证病例。

PDA合并严重心功能不全,左室明显增大患者,能否行经皮经股静脉介入PDA封堵手术?

严重心功能不全患者,很多手术不能或不敢实施。但是经皮经股静脉介入PDA封堵手术不在此列。只要能耐受手术过程,术后症状即时开始减轻,并随体内多余体液的排出及心脏形态学重构进一步改善。目前我院心内科施行封堵术最大左室舒末内径为96mmHg(PDA内径9mm合并二尖瓣中重度返流,来诊不能平卧,不能耐受开胸手术)(正常人不应大于50-55mm),曾被多家医院拒收,在我科行封堵术后3个月恢复到86mmHg。本拟缓解后行外科二尖瓣手术,因症状缓解太明显,是否继续进行,犹豫中。

心内科经皮经股静脉介入PDA封堵手术费用多少?

不合并其他并发症患者2.5-3万出院。儿童另外增加全麻费用。各类医保可以报销30-70%不等。患者住院前最好到各自所属报销地备案。

心内科经皮经股静脉介入PDA封堵手术时间多长?

手术中患者全程清醒,约30分钟—1.5小时。术后12-24小时可下地,术后3-5天出院。不用入任何特殊观察室。1-3个月逐渐增加活动强度,避免剧烈运动,避免可引起封堵器移位脱落的碰撞、蹦跳等活动。六个月后恢复正常生活与工作。

内科PDA经皮经股静动脉介入封堵术哪个医院都能做吗?

2007年起,我国开始规范先天性脏病介入诊疗技术临床应用,以此保证医疗质量和医疗安全,实行资质准入制度,我院心血管内科获批可以开展此类手术。目前动脉导管未闭(PDA)内科经皮经股静动脉介入封堵术是我院心血管内科常规手术。

心内科经皮经股静脉介入PDA封堵手术出院后用药吗?

没有与手术相关的药物。但可能应用治疗心衰、心律失常等原并存疾病或症状的药物。PDA患者多合并心功能不全,封堵术解决了诱因,心功能的恢复则因肺动脉高压程度的不同而不同:肺动脉压力越高,恢复越慢。所以术前后配合药物治疗,将手术的效果发挥到最大,不要轻易放过PDA患者一生中心功能恢复的最佳时机。应按医嘱按时随访,早期发现问题,及时解决。不能把手术结束等同结束治疗。

心内科经皮经股静脉介入PDA封堵手术需要随访吗?

需要。半年内随访主要观察封堵器是否有移位、分流、溶血、感染、心脏和血管副损伤、对封堵器不适应等。观察心功能变化;患者术后应该左心腔缩小,随访要观察是否如期恢复。必要时辅以药物治疗使心腔尽快、尽量恢复至正常。术后总并发症小于1%。

如果出现头痛、酱油尿、发热、胸痛、胸闷、心律失常以及其他怀疑与手术相关不适感觉,随时可来院就诊。无不适感觉,出院后1个月、3个月、6个月、一年时到我院门诊复诊。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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杨光

副主任医师 副教授

中国医科大学附属第一医院

心血管内科

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