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动脉导管未闭(PDA)封堵术

标签:动脉导管未闭 医学科普 | 作者:刘宇航 | 发表时间:2012-09-01 21:38:53

1967年Porstmann 首次施行非开胸法动脉导管未闭(PDA)封堵术获得成功。国内 1983年开始应用该技术。1977年Rashkind 等经静脉途径送入伞形补片闭合PDA成功。1992年Cambier采用弹簧钢圈封堵 PDA,1997年Masura等开始采用Amplatzer 封堵器治疗PDA,我国1998年引进Amplatzer技术。目前国内外普遍应用的是 Amplatzer法及可控弹簧栓子法。

适应证

一、Amplatzer法

(一) 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA;PDA最窄直径 3 2.0mm;年龄:通常36个月,体重34kg。

(二) 外科术后残余分流;

直径314mm的PDA常合并较重的肺动脉高压, 其操作困难,成功率低,并发症多,应慎重。目前国产PDA封堵器或Amplatzer肌部室间隔缺损封堵器有助于较大直径PDA的封堵。

合并重度肺动脉高压的 PDA,封堵前应常规行右心导管检查。若肺循环血流量/体循环血流量(QP/QS)>1.3;股动脉血氧饱和度>90%;可考虑行封堵术治疗。首先进行封堵试验,采用球囊或直接用封堵器封堵,若肺动脉压下降(30mmHg以上或降低幅度为原来压力的20%以上),主动脉压力无下降及股动脉血氧饱和度上升,病人无不良反应,且造影示无或仅微量残余分流时,可释放封堵器。但应注意避免过大封堵器造成的主动脉弓降部及左肺动脉狭窄;另外,术中操作要轻柔,一旦不成功应保证将封堵器顺利收回鞘管内,以防止损伤PDA及发生肺动脉夹层等。如试封堵后肺动脉压不下降反而升高,或心率变慢,主动脉压下降,病人感胸闷、气短、胸痛、头晕甚至晕厥等不良反应,应立即收回封堵器。然后严密观察病情,酌情处理。

高龄病人的PDA 有时可合并不同程度的肺部疾患,尽管封堵术前肺动脉压力低于主动脉压力,但升主动脉及股动脉血氧饱和度可低于正常(不能用 PDA 伴重度肺动脉高压引起的右向左分流来解释)。即使试验性封堵术后股动脉血氧饱和度仍不能恢复正常,此时若肺动脉压力下降满意,病人无不良反应也可进行永久封堵,不过应密切随访。

上述两种情况临床经验有限,需积累更多的病例进一步评价其中远期效果。

对于PDA 合并其他可介入治疗的心血管畸形者,可酌情同期或分期行介入治疗。

对于PDA 合并其他不适合介入治疗但暂时又不适合或不需要外科手术者(如小儿轻度主动脉瓣病变或细小冠状动脉瘘等,可先行PDA 封堵术,合并畸形应随访观察,择期酌情外科处理或介入治疗。

二、可控弹簧栓子法

(一) 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA;PDA最窄直径(单个Cook栓子 £ 2.0mm;单个pfm栓子£3mm)。年龄:通常36个月,体重34kg。

(二)外科术后残余分流。

直径 所选用封堵器左房侧盘的直径;

五、不合并必须外科手术的其他心脏畸形。

六、外科术后残余分流。

对于ASD 直径与心脏增大或肺动脉高压程度不相称者(即缺损直径不大但心脏增大较明显或肺动脉高压较重者),应除外依赖ASD 存在的其他心血管畸形(包括ASD 合并难以解释的肺动脉高压、合并部分或完全性肺静脉畸形引流等)或ASD合并心肌、瓣膜疾患等。尽管这部分病人有时介入治疗技术难度不大,但均不宜施行ASD 封堵术。

对ASD缺损边缘短而薄且范围较大者,尤其靠近下腔静脉侧,封堵术成功率低,术后封堵器脱落的发生率高,一般不主张介入治疗。而部分病人仅靠近主动脉侧的缺损边缘短甚至缺如,可施行介入治疗,但需将左、右心房侧的封堵器边缘呈“V”字形包绕主动脉根部。术后应密切随访,警惕由于封堵器边缘的机械性磨擦而造成的主动脉-右心房瘘、主动脉-左心房瘘及心包填塞等近中晚期潜在并发症。

房间隔缺损治疗时机的选择应根据缺损直径的大小来决定,小ASD(直径3mm;肌部VSD直径>5mm;

四、VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm;

五、无主动脉右冠瓣脱垂及主动脉瓣关闭不全;

六、外科术后残余分流。

室间隔缺损治疗时机的选择也应根据缺损的直径来决定,缺损直径< 5mm的患儿一般外科也不积极手术,可随访观察,部分可自然闭合。6个月~1岁间大直径的VSD患儿需手术治疗;6个月的巨大VSD应限期手术。

小VSD(直径


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刘宇航

副主任医师 副教授

大连市儿童医院

小儿心外科

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