颅脑外科手术的“术与道”

作者：王向宇，鲍圣德

人类应当知道，因为有了脑，我们才有了乐趣、欣喜、欢笑和运动，才有了悲痛、哀伤、绝望和无尽的忧思。因为有了脑，我们才以一种独特的方式拥有了智慧、获得了知识;我们才看得见、听得到;我们才懂得了美与丑、善与恶;我们才感受到甜美与无味……同样，因为有了脑，我们才会发狂和神智昏迷，才会被畏惧和恐怖所侵扰……我们之所以会经受这种折磨，是因为脑有了疾患……由于这样一些原因，我认为，脑在一个人的机体中行使了至高无上的权力。

——Hippocrates, On the Sacred Disease (希波克拉底，论神圣的疾病)，公元前4世纪

人法地，地法天，天法道，道法自然。

——《老子》

现代科学的发展和医学技术的进步使得我们认识到，人类是地球上最高智慧的生物，而产生智慧和指挥人活动的器官是人的脑。经过几代颅脑外科的医生不懈的努力，我们已经可以对脑的任何一个部位进行接触和操作以切除病变，我们的“高超手术技术”似乎已经没有任何禁区了。可是，我们要提醒各位亲爱的读者，对医学和人脑的探索确实应该无禁区，但是我们不能没有敬畏之心。因为，我们目前对脑的认识还是相当的肤浅，我们尚不能保证对脑的任何操作不造成伤害，而且往往还不能认识到看上去似乎正常的操作和结果是否已经有了伤害。所以，我们要考虑到现实的医疗技术在治疗疾病中的有限性，要把握好手术者的操作技术和疾病治疗难度之间的平衡点，这是一个“度”的问题。如何掌控这个度，可以是仁者见仁，智者见智。下面我们谈谈自己的粗浅看法，是为抛砖引玉，以供商榷。

一、术易精和道难求

在当今资讯非常发达的时代，神经外科领域任何先进技术都可以在较短的时间内传播全球。一个神经外科医生，只要他虚心求教、刻苦学习、认真手术并总结经验，对神经外科的手术技术的掌握都能达到一个很高的水平，有相当难度的手术都可以拿得下来，也可以获得业内同行的认可及病友的称赞。能够如此，已经可以称得上是一个技术精湛的神经外科医生了，具有了成为一个好的神经外科医生的基础。但是，这还远远不够称作一个好的神经外科医生，他还是需要有丰厚的人文修养，并且能将人文修养和神经外科精湛技术完美结合起来，在治疗患者疾病的关键时候，或是手术中微妙时刻，能将其能力发挥到淋漓尽致，既使患者获益最大，又使患者的损益最小。这就是“道”。具备有后一种能力或修为不是一件容易的事。这就是前面所述的术易精和道难求的道理。

二、“精术求道”是行医的终极目标。

所谓的术易精和道难求，并不是说“术”与“道”是矛盾对立的，也不是说求道是无法企及的目标。首先，精术是求道的基础和起步。不掌握精湛的技术就不可能有高深的道行，因为技术的拙劣对患者的帮助是苍白而无力，而且有时反而造成无法挽救的伤害。我们经常可以看到这样的现象，有些医生出于同情患者和救助患者的良好心愿出发，忽略了自身技术的缺陷或不成熟，忽略了向其他技术成熟的医务人员和医疗单位求助，对患者进行了不适当的救治了，出现了延误抢救、误诊误治的严重后果，使患者和自身都受到伤害。其次，精术与求道需同步进行。因为提升医疗技术进步的过程，是一个学习、实践、思考的循环往复的过程，是在治疗患者的过程中不断进步的过程。如果只顾精术，忽略了加强人文修养，不懂得将人文修养与技术进步有机地结合起来，精术就会偏离方向，就会变成追求自身利益最大化的过程，这种过程就会忽略和损害患者的利益。这是和医疗的人道主义宗旨相背离的。而且，这种只顾精术的结果，其术也不可能达到真正的顶峰。第三，术道兼修是医生的职业性质使然。医生的职业要求使患者获益，也要使自身获益。医生在技术上的进步和人文精神上的提高的最终目的就是两个，一是使患者的利益最大化，二是使自身的利益和患者的利益达到一个平衡并使自身的精神境界得到升华。因而只有术道兼修才能达到这两个目的。

三、易学思想与精术求道

中华民族传统文明中对后世影响最大的有《易经》。易经是后世将《周易》视为群经之首，又称《易经》。一部《周易》，人更三圣，世历三古，最早伏羲画八卦，后周文王重为六十四卦，孔夫子释义而作《易传》，就形成了现在的《周易》。易学的思想主要强调天地之间万事万物都要遵循阴阳平衡的和谐规律，其代表性的符号阴阳太极八卦图中就显示了其中既深奥又简明的平衡道理。

1、有效性和安全性的平衡就是易学思想在手术中的体现

手术的有效性是术者和患者最基本的要求。患者对手术效果的要求趋向于越来越高，不但要解决病变，而且还要保全功能，甚至是要求恢复或达到更高的功能要求。术者为了满足患者的这些要求、提高自己的手术水平和社会知名度，也是对手术的有效性在不断地追求当中。这是情理当中的事情，也是促进手术进步的原始动力。但是过分地追求手术的有效性，往往就会忽略手术安全性的问题，导致患者的术后的生活质量受到严重影响，甚至是生命都受到危害。但是如果过分小心手术的安全性，常常是手术的效果又会大打折扣。因此寻求手术的有效性和安全性的恰当平衡就是术者精术求道的重要目标之一。如何能达到这个目标，我们可以参考中国古代先哲的《易经》中阴阳八卦图布局进行思考。手术的有效性视为阳，而手术的安全性可视为阴，它们是不可分离的一个事物的两个方面，既是对立的又是统一的。医生对患者进行手术治疗是要做到有效性和安全性的平衡。但这种平衡不是一成不变的，是相对的平衡，是根据患者的具体病情和诉求、术者技术水平和手术条件而有变化。术者既要知难而上，又要知难而退;既不能过度保守，有不能一味逞强。

2、

做到有效性和安全性平衡的基本条件

我们在手术前和手术中都需要做出抉择以求到达有效性和安全性的平衡，那么到底是哪些条件可以帮助我们做出正确的抉择呢?我们列举了如下八项：工具、知识、技术、道德、责任、治疗要求、后果、伦理。仔细分析可以知道，工具、知识和技术是手术达到有效性的重要基础，道德和责任是术者必须有的品质，治疗要求是重要的参照标准，后果是判断手术有效性和安全性平衡的标准，而伦理则是手术治疗目的、方法和过程的有效修正手段。

首先， “工具”是基本条件，手术所需要的所有的器械和设备等就是工具。常人云：没有金刚钻不揽瓷器活。意思就是有手术条件才可以开展手术。但是手术条件因医院的而不同而有所不同，因特定的患者病情需要不同而不同，但重要的是针对患者具体的病情要有相应的必备的手术条件才可以开展手术，而不是泛泛地说具备了颅脑外科手术的一般条件就可以开展所有的颅脑外科手术。

第二，“知识”的重要性，在于对所要开展的具体患者的颅脑外科手术的方方面面有比较到位的知道和认识。不仅是术者，而且包括手术团队，都应该有丰富的知识。更重要的是，手术团队的每一个成员在针对具体患者病情时对可能发生的所有问题有良好的沟通，达到在心理、技术、措施上有充分的准备。

第三，“技术”的关键作用，在于术者或手术团队对具体手术所需技术的掌握和应用，其中术者的手术技术是关键中的关键。术者技术的发挥与手术条件、团队配合有密切的关系，而且与术者的人文修养和手术当时的精神状态有莫大的关系。在有手术条件相匹配、团队合作良好的条件下，术者的人文修养和精神状态可以使术者的技术发挥到极致。

第四，“道德”是术者的最重要的品德要求，从医学道德的角度来说自古至今其实有很多描述。在医学中，“道德”内容包括有仁慈、诚挚、严谨、公正和节操等方面，而与手术操作有直接关联的是仁慈和严谨。对于仁慈，中国古代就有“医乃仁术”之叙述。古希腊希波克拉底对此指出，医师应该始终遵守为病家谋幸福之信条，并检点一切堕落及害人行为。严谨在手术中的体现是术者对其手术技术和操作行为采取严肃、认真和谨慎的态度和取舍。我们常说的“如履薄冰、如临深渊”就是这个道理。

第五，“责任”是从医者基本的职业素质要求，具体在手术中的体现就是要求术者有战胜困难的决心和勇气。

第五，手术的“治疗要求”是实施手术的最大参照标准。其主要来自于患者及其家属，但是对于患方的治疗要求要有明确判断，哪些是手术可行的或可以达到的，哪些是不可行的或不可以达到的，而且还需要与患方有良好的沟通，不仅包括手术带来的效益而且也包括手术带来的害处。要注意的还有，治疗要求也来自于具体疾病的治疗规范，要解决好具体疾病治疗规范和患方治疗要求之间的差异。另外，也要注意当今社会的医疗保险及卫生政策对“治疗要求”的影响，这是患方和付费方利益博弈的过程，医方或术者一不小心就会使自己受到伤害。

第六，手术治疗的“后果”，是评价手术有效性和安全性的直接指标。但是它常常是和“治疗要求”不一致，这点尤其要注意，特别是要求术后手术者和患方再有一次良好的沟通和解释，避免出现医患纠纷。在分析和解释手术治疗后果时，要处理好患者本人利益、患者相关者利益、医学公益及医方利益之间的关系。

第七，手术治疗中的“伦理”问题，是指手术操作行为事实如何的规律和手术操作行为应该如何的规范，它可以对手术治疗目的、方法和过程进行有效修正。实际上手术中伦理的问题常常体现在伦理决策上，因为手术的过程常出现与术前手术目标、计划不一致情况，或是出现两难或多难的伦理窘境，需要术者及其团队迅速做出决策。如何做出决策并不是无理可循，可以参照临床伦理的“四项基本原则”：有利原则、无伤原则、尊重原则和公正原则。

有利原则，要求术者应该维护或增进患者的现有利益，并使这种利益的最大化，同时使现有利益不受破坏和不被减损。这种原则在手术操作中体现在准确、有效、择优的要求，亦需要在具体的手术情形中由手术者结合患方的价值观念进行具体的权衡后进行行为抉择。

无伤原则，在手术操作中是指从主观上不去有意做减损患者利益之事，和从客观上尽量避免减损患者利益的过失性行为。但是，手术操作的受益和受害的“双重效应” 常常是一个两难的伦理问题。一方面受益和受害的是手术操作中事实存在的两面性，另一方面它可以用来为手术操作可能对患者造成伤害的医学行为进行辩护，而这种伤害并不是患方所希望的结果。在术者方面，某一个手术具体操作的实施会要求术者做出拷问内心的决定：做出这个危险的手术步骤是真的治疗需要，还是术者为了显示自己的手术能力或是为了挑战自己手术能力的极限?可以参照做决策的原则是：首先不伤害，其次是必要的伤害最小化，最后权衡受益和伤害并使伤害在一种可以被接受的范围内。

尊重原则，在手术操作中的体现主要在尊重患者和对生命敬畏两个方面。我们都知道：知情同意、患方自主决定、尊严与保密，是尊重原则在医疗行为中的具体体现。但是，对尊重原则的理解还要准确把握以下两点：一是如何解决尊重患者自主决定与医师的特殊干涉权之间的冲突，二是如何理解尊重患者自主决定与医师在医患关系中的主导地位之间的关系。在手术操作中手术者的主导地位和特殊干涉权可以扩大到百分百，因此对生命的敬畏就成为限制手术者操作的道德力量了。

公正原则，是等利害交换原则，它在手术操作中的体现是要回归到“权利”与“义务”交换这个根本问题上。公正的权利与义务交换的原则是：一个人所享有的权利应该等于他所负有的义务;而一个人所行使的权利则应该少于、至多等于他所履行的义务，这个“义务”就是他的贡献。手术者相对于患方的“权利”是有权在术中取舍自己的操作而决定患方的利与害，同时可以从手术治疗过程中间接得到属于自己的社会利益和经济利益。那么，手术者的义务就是使患者的利益最大化，并且不可以使自己的所获得的权利超过自己的义务，具体地说就是不做超过自己义务之外的手术操作和事情。

四、儒家人文修养在精术求道过程中的体现和作用

中华民族的核心文明之一有儒家学说，它在做人和做事的原则和具体方法上有精辟的叙述和总结，表现在：“仁、义、礼、智、信、忠、勇、恕、和”等方面。如果手术者在这些方面加强修行，则是“善莫大焉”。

仁-----医学和医术最能体现“仁”之思想，实现“仁”之宗旨。具体说来就是医务人员具有仁爱慈善的品德，对患者表现出同情和理解的心态，并且利用自己所掌握技术将仁爱之心化为患者的利益。因此，从医者的仁爱之心是需要高超的技术来支撑，否则仁爱之心就变成了苍白无力，甚至是毫无意义。同理，高超的技术如果无仁爱之心来修正，就会变成从医者追名逐利工具，甚至是会变成邪恶的利器。

义-----是事物合理性的表现。从医者对患者采取的所有的医疗行为都是要具有合理性。那么为什么从医者要对患者提供医疗服务呢，因为有利益存在于医患之间。医疗服务中的义与利得关系又如何解决呢?儒家思想对义与利的关系有如下表述：见利思义，义然后取。这足以指导从医者的行为。在医疗过程中，从医者可以其中获得自己的社会利益和经济利益，在面对利益时，要首先考虑有无合理性，如果有合理性，才可以采取相应的步骤进行取舍。在手术治疗中，决定手术及其步骤的合理性是首先要把患者的利益考虑在前面，然后才能考虑手术者的利益。手术操作的过程中，每一步手术操作与操作的结果之间都存在着义利关系的考量，术者要对自己的每一步操作所可能带来的后果要仔细考虑。

礼-----儒家学说中的“礼”的核心是强调世上万事万物之间存在一种应该遵循的规矩。从医者是对万物之灵“人”的生命负责任，从医过程必须要遵守各种“规矩”，这些规矩包括：道德原则、医学伦理、工作制度、医药典章、医护常规、治疗指南、等等。只有这样，治疗才有可能得到保障。

智-----“智” 通“知”，意为明智、智慧。“智”在于知道和遵道，道为道理和天道。要做到“智”，就要博学、审问、慎思、明辨、笃行。手术者不仅是要追求手术有效，而且要追求手术安全;不仅要知道什么可以做，也要知道什么不可以做;既懂得遵循手术常规，又知道个体化手术方案;既有严格选择循证医疗，又有合理的大胆探索。这些就是“智”。符合老子“人法地，地法天，天法道，道法自然。”的论述。

信-----乃指讲信义，以诚待人，以信取人的做事态度和方式。在从医人员中，讲究诚信更加重要，不仅要实事求是地将患者的病情如实告知，而且也要客观地评价自己技术实力，能为患者做到的治疗为患者尽心去做，不能做到的治疗要介绍患者到能做的单位去做，这是一个好医生的基本条件。

忠-----是指人为了某些人和事采取不畏困难尽心尽责的态度。对于从医者，内求心善，外求尽职尽责，这就是“忠”。不做违背医德、良心和医疗规范法度的事也是“忠”。

勇-----指勇敢、果断。从医者在直面复杂困难情况下，勇于决断，镇静处理，这是“勇”。敢于挑战困难、战胜困难，为了患者不计较自己的得失，也是“勇”。但是，我们要避免鲁莽的“勇”，要具有一定的条件和一定的把握才能做有难度的治疗。

恕-----指推己及人一种处世处事态度，儒家学说中有：己所不欲，勿施于人，我们常说的换位思考就是这样的道理。从医者设身处地为患者着想，就会对患者的抱怨和误解给予宽恕，就会及患者所急，想患者所想。

和-----指和气、和谐、合作、求同存异，同时也是中庸之道在做人做事中的一种体现。从医者、手术者要求与患者有和谐的关系，颅脑外科医生要求与其他学科有良好的合作，手术者与手术团队其他成员要求有默契的配合，手术的有效性和安全性要有一种平衡，所有这一切都是“和”。

医学最早是作为一种防病治病的技术而诞生和存在。在近代随着科学技术的发展，医学才真正成为一门科学。但是，随着人类不断地社会化，医学又成为对社会发展有重大影响的社会性事业。更是随着医学由传统的生物医学模式向现代的生物-心理-社会医学模式的转变，医学已经成为由自然科学和人文社会科学有机组合的学科群。因此，人文的修养将决定从医者技术发挥高低的一个重要因素。精术求道是从医者追求的终极目标。