颅脑手术艺术论

作者：王向宇、张玉琪

(王向宇 广州暨南大学附属第一医院;张玉琪 清华大学附属玉泉医院)

像绘画大师一样用丰富的想象和非凡的技艺创作出传世名画，像制表大师一样用灵巧的双手和坚韧的耐心制造出结构复杂的时间机器，将颅脑外科手术技巧升华到手术艺术，应该是我们每一名颅脑外科医生的最高追求目标。颅脑外科医生面对的是自然界中结构最复杂、功能最强大的人体大脑，要解决其中的病患而又能保全其结构和功能，外科医生必须将手术技巧与学术思想和人文素质相结合，才能从单纯的手术技术才能升华为手术艺术。

一、艺术在手术中的存在

通常认为艺术是人对存在于事物中美的再表达。首先是发现美，其次是对美的恰当表达就是艺术，而手术是血淋淋的创伤过程，哪来的美感和艺术呢?殊不知，美在手术过程中处处存在。首先，外科医生对患者的病痛施展手术治疗就是基于人道主义的美的过程，他们必备悲天悯人的心怀而有设身处地的考虑，必然承担风险而有无畏的精神，必定不惧辛劳而有始终如一态度，必须心慎思密而有无缺的操作。其次，手术过程是一种特殊美的创作过程，即最大限度地切除病患又能尽可能地保全结构和功能的完整性，使手术的过程极尽完美。诚然手术首先是对人体某些结构的一次破坏，但是手术的破坏过程可以通过术者的努力将其程度降到最低，向哲学易经中“无咎”的最高境界靠拢，例如不断的微创技术的发明和成熟就是如此。而在切除病患和创伤修复的过程中美的创造就更具体地表现出来。第三，手术团队的协作过程体现了美的心灵的融合的过程，具体表现在团队的每一位成员都在无私地将自己的知识和辛劳贡献给了团队和患者，而自己常常是幕后英雄。第四，手术者和患者之间的互相交流就是美的表现。患者将生命托付给术者，对手术的效果及成败给予理解和宽容;而手术者在其行医的过程中时刻感激患者的信任和敬畏患者的生命。这种交流成就了当今医疗的赫赫成果。

二、手术过程的艺术表达

在正确的学术思想和良好的人文素质的引导下，手术者纯熟地应用手术技巧完美地完成手术，并使手术效果最好而手术创伤最小，这个过程就是手术的艺术表达，手术技巧也就上升为手术艺术。这种手术艺术表现在各个方面，例如在术前，对手术有充足准备，包括详细的术前检查、良好的医患沟通、完备的手术预案、到位的器械和设备检查、以及充分的医疗团队内部交流;在术中，手术者表现对手术过程有良好的掌控能力，逢顺境而无华巧，遇困难而无阻滞，手术的步骤清晰、操作准确、技巧娴熟，既无多余的动作，也无多余的创伤，对于整个过程术者扪心自问无缺憾，同行现场旁观有行云流水般的美感;在术后，无因医疗和护理的疏忽而致手术效果欠佳，无因患方对手术效果的理解偏差而致愤怨，对于非专业人士感觉到整个医疗过程有无可挑剔的满意。这一切就是手术艺术的表达。

三、通向手术艺术殿堂的道路

我国改革开放初期，神经外科在当时国内西医体系中是弱势学科。但随着经济的发展、科技的进步和学术的交流，我国神经外科得到突飞猛进，成为医学中最为顶尖的学科。在神经外科领域，许多先进设备得到广泛的应用，例如CT、MR、DSA、手术显微镜、神经导航器、立体定向仪、神经内镜、磨钻系统等等;许多技术得到推广，例如显微神经外科技术(包括锁孔手术、颅底手术)、血管内介入技术、立体定向射频损毁技术、立体定向神经放射外科技术、无框架神经导航技术、神经内镜治疗技术、术中神经功能监测技术、脑功能定位技术等等;许多大师令人高山仰止，例如国内的王忠诚、史玉泉、段国升等，国外的Wolfgang Seeger, M. G.

Yasargil, Madjid Samii, Albert L. Rhoton等。当见识到神经外科大师们的手术过程，我们常常是叹为观止，为其手术艺术所倾倒。但是要知道，大师也是从初级医师成长而来，我们每一位后来者都有可能成长为大师，我们同样可以使自己的手术成为艺术。

1、纯熟地手术基本功是手术艺术的基本前提

要想手术过程是较好的艺术表达过程，首先要具有纯熟地手术基本功。练就这种基本功，术者必须具备有匠人精神，就是经年不止地、心无旁骛地、孜孜不倦地追求技艺的完美，而后才能达到纯熟地应用手术技术。要练就一双灵巧的双手，必须是手、眼、心的完全配合，且贯穿行医终生。魔术师的手不是先天得来的，是通过后天艰辛练就的。手术技术的提高要靠平时的点滴积累，要学会做一些裁缝手艺，如穿针引线、锁边钉扣、缝补衣服等等;要学习一些基本绘画技能，能亲自绘图病灶图形、手术切口、骨瓣形状和术区解剖;要注重手术基本技能的训练，练习双手都能打线结，单手能灵活把持多件止血钳和剪刀，能准确漂亮的完成切开、止血、显露和缝合四大基本手术过程。

当我们做住院医生时，在手术台上要养成良好的手术习惯和动作，尽可能减少无效操作或废动作。例如，开颅和关颅过程中要分出解剖层次，出血要少，硬膜和头皮缝合的针脚要像绣花女做女红一样漂亮，头皮缝合后皮缘对合要整齐。在我们经过长期的临床实践成长为高年医生的过程中，逐步地知道手术刀和手术器械的每一次挥动都会对组织造成伤害，就能够将精细、准确的手术动作应用到颅内手术操作阶段，而当我们的手触摸患者的生命中枢——大脑时，我们就能对得起生命托付的意义。

手术技术的提高也要依靠科学方法，这应该就是神经外科医生的天赋和灵性。对患者的外科治疗的每一个环节中都要有理性的质疑。对自己参加过的每台手术要能做到举一反三、反复揣摩，包括：术中仔细观察每一步手术过程和每一个手术细节，认真观察和体会上级医生的基本手术动作，术后要仔细回顾术中的细节，勤于思考和总结，并做好完备的实践记录，这样自己做三台手术就应该取得别人做十台手术取得的经验。

2、正确的学术思想是手术艺术的保证

术者需要有正确的学术思想指导手术技术的应用。学术思想是在不断总结研究中进步的，术者应该不停地学习先进的学术思想，经常地总结自己的经验，使手术技术不断进步提高和更合理的应用。

在医疗活中，人应该永远占据主导地位。我们常说21世纪是神经科学世纪，科技的高度发展造就出各种先进手术器械和设备，如手术显微镜、双极电凝镊、神经导航、术中MRI、术中CT、手术机器人等等。但是，再先进的器械和设备也是要靠人来操作的，人最大的优势是具有思维。患者来医院是找医生看病，最终能解除患者痛苦的是医生，器械和设备也要被具有思维能力的医生所用。

拥有高超手术技术是每一个颅脑外科医生所向往，但外科治疗并非唯手术论。神经外科医生在切除颅内肿瘤时，要非常明确全切除、近全切除、部分切除、活检和非手术治疗的选择意义。对必须要求全切除的病变，在保证手术安全和患者术后生存质量的前提下尽可能全切除，如颅咽管瘤。但是，有些肿瘤无需全切除，如视神经胶质瘤，大部分切除加术后放疗，患者可获长期生存，特别是能保存视力，提高了患者的生存质量。当我们还相对年轻时，我们可以追求视神经胶质瘤全部切除，但在高兴自己手术技术的同时，看到患儿永久失明的眼睛，内心不安久久不能平息。现在我们的手术技术比以前大大提高，但并不将视神经胶质瘤全部切除，看到患儿术后明亮的双眼，我们内心安慰。同样，对于术前判定生殖细胞瘤的患儿，经过放疗和化疗，看到患儿不经手术而得到治愈，我们内心安慰;对因甲状腺功能低下导致垂体增生(影像学为“垂体瘤”改变)的患者，患者服用药物后“垂体瘤”消失，看到患者因正确诊断避免手术而治愈，我们内心安慰。

3、优秀的人文素养使手术艺术表达完美。

手术技术的纯熟固然可以使我们有能力解决病患，但是仅凭借手术技术有时尚不能达到好的治疗结果。而良好的人文修养和高尚的道德水准使术者既可以知难而进，又可以知难而退，使术者在手术困难时刻有稳定的发挥或是超常表现，使术者的手术技艺为患者提供最为恰当帮助。

颅脑外科医生要具有良好的心理素质和坚强的意志去面对各种困难和挑战，一个又一个即将消失的生命在我们魔术般双手里复活，我们在享受手术成功带来快乐的同时，也要承受手术失败的打击和各种责难。这不是内心的冷漠，而是追求事业的意志和决心。

颅脑外科医生又要具备一付悲天悯人的菩萨心肠，我们应该时刻记住，在面前求医的是人，不是“病”，也不是无关自身痛痒的其他生物。要体现出术者对患者的人文关怀，这样手术的艺术才能充分发挥其作用。医学事业的前进要依靠两个支柱：成功与失败，应该正确对待手术失败。导致手术失败有两方面的原因，第一是病变本身病理特点造成的问题，第二是术者的治疗水平问题。外科医生在不断提高手术水平的同时，应该向患者家属讲明：手术风险要由医生和患者(或家属)双方共同来承担。在对待困难和复杂病例时，医生可以选择不做手术，不去承担手术失败导致医生的名誉损失，这是明哲保身的方法。对于敢于负责任的医生，只要患者有百分之一的希望，当手术是惟一能挽救患者生命的选择，就应该尽百分之百的努力做好手术，不考虑自己名誉问题，给患者生命的希望。手术的进步就是在攻克一个又一个困难和复杂病例中前进的。王忠诚院士讲过：有了错误不可怕，但是要从中吸取教训，不断进步，所犯的错误只能是技术上的，绝不能是责任心不强造成的错误。当患者因手术而死亡，医生应该在内心为死者致敬，认真总结经验，以期下一个病例手术的成功，这是对逝者最好的纪念和对生命的尊敬。医生不能因为一个生命的消失或患者家属的抱怨而退缩，还有更多患相同疾病的生命等待我们去挽救。这是外科医生的天职，救死扶伤不仅仅体现在手术成功和患者(或家属)的感谢声中，也体现在手术失败和患者家属的谴责声中。

最后，让我们以毛泽东同志的诗词中 “天若有情天亦老，人间正道是沧桑”得词句来结束有关手术艺术论的阐述，他以艺术化词句道尽了人类历史的发展与进步所历经的坎坷与苦难。同理，在医学的发展过程中、在患者的求医过程中、在医生治病救人过程中，也只有这句诗词能够给予恰当的描述。诗也，艺也，情也!