老年骨折病人的规范治疗

一.总体思路

随着全球社会人口老龄化,老龄骨折尤其髋部骨折逐渐增多,髋部骨折已成为影响老年人健康的主要问题之一, 老年髓部骨折患者将以每年1%一3%的速度递增二。因此,老年髋部骨折是当今骨科医师面临的最严重的公共卫生课题之一,必须从医学、社会、经济等多方面予以重视。老年髋部骨折患者常常因骨折卧床易发生坠积性肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、褥疮、泌尿系统感染等严重并发症而导致死亡。所以目前急需为这一类特殊患者找到一种标准的治疗方案，达到减轻疼痛、恢复肢体功能、早期离床活动、减少并发症。哈尔滨市科技创新人才研究专项资金项目≤老年骨折病人的规范治疗≥，立足于此点，采用新的思维方式、更新技术来解决针对老年髋部骨折治疗的难点：1.老年人骨质疏松，骨折后不易愈合2. 老年人各脏器功能形态随年龄增长而出现生理性退变，老年人常伴有的内科疾病影响骨折治疗方案的选择3. 创伤后能量消耗增加，体液免疫和细胞免疫功能降低，并可出现血液循环反应和多脏器反应，打乱体内循环平衡，在合并生理退变及慢性疾病基础上，易出现较正常人明显增多的并发症，从而危及生命，营养不良,进食差影响手术及麻醉的耐力和术后的康复4. 神经功能障碍,与脑血管硬化、免疫功能下降有关。5.死亡率高。所以该课题的总体思路为老年髋部骨折的治疗探讨一套实用性强、既经济又疗效佳的标准化流程并广泛的应用于临床治疗。

二.技术方案与创新成果

主要技术方案内容：1.通过实验阐述界定老年髋部骨折手术和非手术的选择，确定手术方法因人而治2.围手术期的术前准备：糖尿病，高血压，胃肠准备，围手术期的术后治疗 3. 糖尿病（静脉高营养），不能正常进食的鼻饲，认知障碍综合征，早期离床活动，肺感染等；

创新成果为：1. 对高龄髋部骨折患者行鼻饲疗法可改善患者营养状态，减少骨折并发症,提高治愈率。2.通过静脉配置营养液加胰岛素保证糖尿病患者术后进食差，无法规律进食而不能进行皮下胰岛素注射带来的血糖不稳，影响骨折及切口的愈合3. VSD覆盖创面等治疗褥疮4.由于老年人身体虚弱、咳痰无力及创面疼痛、长期卧床等原因,容易导致坠积性肺炎的发生,严重时呼吸受限血样下降，选择正确的时机进行气管切开，或呼吸机辅助呼吸促进排痰，改善通气挽救生命。5.规范了老年髋部骨折治疗方案，减少了相应并发症，缩短了住院时间，提高治愈率，大大的减少医疗费用。最终取得的创新成果为制定出一套符合老年髋部骨折特点的规范化治疗方案，形成标准化的临床路径，提高患者的治愈率及存活率，降低医疗费用。

2.1.具体的研究方法和技术路线如下。

1）. 一般资料 70例患者，男28例，女42例；年龄最大97岁，最小75岁，平均81岁；其中股骨颈骨折31例，股骨粗隆部骨折39例；合并心脑血管疾病52例（多为高血压、各种类型的冠心病、心律失常），糖尿病25例、慢性肾功能不全26例、呼吸系统疾病45例（老慢支、肺气肿、支气管扩张、矽肺、肺结核）、泌尿系统感染17例、神经精神系统疾病（帕金森病、老年性痴呆、脑血管意外后遗症等）9例、合并多系统疾病的3 9例，这类患者入院后均请相关科室协同治疗。

2）.研究方法 根据患者的意愿及医生的选择进行分组。A组（非规范化治疗组）22例和B组（规范化治疗组）38例。两组均进行详尽的术前检查，血、尿常规、水电解质及酸碱平衡、肝肾功能、胸片、心电图等检查。如怀疑病人存在呼吸功能不全,行呼吸功能检查,全面了解病人的身体状况。请相关科室会诊,积极处理合并疾病,尽快调整病人的状况到适应手术。B组严格按照指定的方案进行。

3） 手术及麻醉方法 根据患者骨折的类型特点采用不同的手术及麻醉方法（不受分组限制）。全髋关节置换20例，半髋关节置换27例，DHS内固定19例，PFN内固定4例。受伤时间均不超过2周；入院后3天—10天进行手术，全身麻醉41例，连续硬膜外麻醉29例

2.2项目实施过程与结果

术前：X线片准备: (1)骨盆正位; (2)患髋正位;(3)股骨近端侧位。(4)拍摄正侧位胸片。如果骨折线显示不清,而又高度怀疑骨折,则行髋关节CT扫描。拍片应一次完成，避免多次搬动病人造成骨折加重。术前血液化验：详尽的血、尿常规、水电解质及酸碱平衡、肝肾功能、心电图等检查。对有心肺疾病、机体功能衰弱或老年痴呆症患者,常规进行动脉血气分析,心功检查。在患肢下垫枕以使髋关节略屈曲。进行皮肤牵引，短时间内手术患者，不宜采用骨牵引，以免增加患者创伤。术前3~10天常规留置鼻饲，直至术后3~10天患者能自行良好进食后停止。在患者的全身情况稳定之后,应尽早手术。2.手术日：术前夜禁食，术区备皮，留置尿管，灌肠等。但患者常用的基本药物（降压药等）,术日清晨可用小口水服下。手术开始前30min应用预防性抗生素,多为第一代头孢类。手术采用平卧位在骨科牵引床上按照术前制定的方案进行，如术中情况有变化向患者或家属交代后改变术式。术中使用C型臂透视确保复位固定良好，术后常规放置引流，使用自控镇痛泵镇痛。进行生命体征监测、补液、抗生素预防感染、预防应激性溃疡、患肢外展板鞋固定防止旋转。

术后第1 d：复查血常规及离子，对血色素低于70. 0 g/dL且有症状的患者,应输注红细胞悬液。而对术前有合并症或极度衰老的患者,输血的指征应放宽。离子紊乱者给予纠正，抗凝药物（拜瑞妥一日一片）按压患者的小腿肚及鼓励患者活动患足预防深静脉血栓形成。患者排气后拔除导尿管,鼓励患者自行排尿。进行多次少量鼻饲管注食直至患者自主进食能够满足消耗的需要后。对于糖尿病患者采用静脉营养（配制营养袋加胰岛素），来调节血糖的稳定，待患者能规律进食后进行口服降糖药物或规律胰岛素皮下注射。

术后第2 d及以后：不定时按摩挤压腓肠肌以排除深静脉血栓。如果前12h的伤口引流量小于50ml应予拔除引流管及更换伤口敷料，同时停止预防性抗生素的应用,如有肺部及泌尿系感染则应继续应用直至症状及血化验正常后停止。大多数患者均可改为口服麻醉性止痛药。如果患者排便困难,给予粪便软化剂和润滑剂。

康复治疗：遵循主动辅助→主动→抗阻力的次序进行，应在术后第1 d即开始。早期起床活动对患者的整体健康面貌非常重要,能降低肺部并发症、深静脉血栓和压疮的危险,促进患者精神状态的恢复。进行髋部骨折内固定的患者下地较晚，需先行指导患者在床上活动，深呼吸练习及翻身拍背可预防肺部并发症。练习需注意勿使髋关节活动;而进行假体置换的患者,可鼓励患者早期下地站立并行走,锻炼肌肉力量。6周内避免髋关节过度屈曲及内收。起床活动同样提高患者的自信,鼓励其进入正常的康复轨道。术后分别观察患者术后的营养状态（最直接简便的方法为测量体重），合并症的发生，及住院康复时间。

2.3结果：两组均无死亡病例。B组平均住院时间18·71d。体重增加1.15~2.40 kg，平均1.73 kg。术前内科合并症加重8例，未出现卧床并发症；A组平均住院时间26.47d，体重增加-1.30~2.94 kg，平均-1.41 kg术前内科合并症加重12例，卧床并发症10例，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）见表1。统计学处理 应用SPSS11.5软件包进行统计学分析，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义

表1

组别 住院天数（d） 体重增加（kg） 既往疾病加重(%)

B组 38 18.71 +1.73 8/38

A组 22 26.43 -1.41 12/22

P＜0.05

疗程表

患者入院

↓

完善相关检查（血化验，X线，心电等）

↓

根据病情，血化验和检查以及患者意愿综合确定治疗方案

↓ ↓

非手术 手术

↓ ↓

1.皮肤牵引或骨牵引 1.根据骨折类型及患者经济情况确定术式及麻醉

2.营养支持 2.内科会诊控制相应内科疾病满足手术需要

3.预防卧床并发症（肺，泌尿系感染，褥疮等 3.进食差者留置鼻饲直至患者正常进食

4.手术日：按计划进行手术，抗生素预防应用

5.术后1d:复查血象及离子，预防深静脉血栓。糖尿病者配制营养液控制血糖，翻身拍背气垫床，继续抗生素应用

6.术后2d及以后：拔出引流，停抗生素（伴有感染者除外），如有并发症发生分别给予处理

7.指导康复练习

三.实施效果

该项目老年髋部骨折的规范化治疗，切合临床医学实际，以恢复病人的功能活动和日常生活质量为中心,从花费—效益和多学科合作的角度,针对老年骨折的特点，强调治疗的规范化，强调鼻饲提高患者营养状态，强调静脉营养控制患者血糖稳定，强调早期康复训练和站立行走,对建立老年髋部骨折的标准化治疗、最大利用可获得资源、以及降低围手术期并发症等,进行了有益的探索,效果显著，该项目自从实验开始就产生了巨大的经济效益，自实验开始就应用于每个实验对象上（临床患者）。以哈尔滨市第一医院骨外一科一年平均30个此类患者为例，取平均患者住院最低日开销为230元（其中平均医疗治疗费及药物为100元、家属护理（请护理人员或家属误工费）100元、额外需增加的检查30元。以实验结果标准化治疗组较对照组缩短住院时间约为8天计算，一年共为患者节省医疗费用：230x30x8=55200元。以上计算还未包括减少相应并发症而减少的巨大的医疗费用，所以该项目的广泛应用将极大地减少患者的医疗费用及节省了医疗资源的浪费。同时推动了其他相应病种的标准化、程序化治疗进程。