非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver diseas eNAFLD)是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌。NAFLD是21世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题。

为进一步规范非酒精性脂肪性肝病的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上，按照循证医学的原则，对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》进行更新。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次，文中以括号内罗马数字表示，本《指南》只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊断和治疗中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于NAFLD的研究进展迅速，本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。

1 流行病学 NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD患病率为20%～33%，其中NASH和肝硬化分别占 10%～20%和2%～3%.肥胖症患者单纯性脂肪肝(SFL)患病率为60%～90%、NASH为20%～25%、肝硬化为2%~8%，2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%～55%和27%～92%.随着肥 胖症和代谢综合征在全球的流行，近20年亚洲国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势，中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15% 左右。NAFLD的危险因素包括：高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，IR、代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)。尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染与肝脂肪变关系密切，但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关。即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症，体重指数(body mass index，BMI)和(或)腰围正常的NAFLD患者在亚太地区仍不少见。近期体重和腰围的增加与NAFLD发病有关，腰围比BMI更能准确预测脂肪肝。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染患者肝脂肪变主要与IR和代谢紊乱有关;NAFLD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨 酶增高的常见原因。

2 自然转归 NAFLD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查(简称肝活检)组织学类型。NAFL进展很慢，随访10～20年肝硬化发生率低(0.6%～3 %)，而NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%。年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)增高、天门冬氨酸氨基转氨酶 (aspartate aminotransferase，AST)与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标是NASH和进展性肝纤维化的危险因素。在NAFLD漫长病程中，NASH为NAFL发生肝硬化的必经阶段。与慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比，NASH患者肝纤维化进展相对缓慢，失代偿期肝硬化和肝细胞癌通常发生于老年人。对于IR个体，NAFL是发生NASH和肝硬化的前提条件;脂肪变的肝脏对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降，NAFL作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能。此外，在其他慢性肝病患者中，并存的NAFL及其基础疾病可促进肝硬化和肝细胞癌的发生，并降低非基因3型慢性丙型肝炎患者干扰素抗病毒治疗应答。 为数不多的前瞻性队列研究发现，NAFLD患者[包括不明原因血清ALT和γ-谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)增高者]预期寿命缩短，死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病和肝硬化。NAFL患者全因死亡率并不显著低于 NASH，但后者肝病病死率较对照人群显著增加。NAFLD(包括NAFL)与代谢综合征互为因果，NAFLD可能比BMI所反映的总体肥胖和腰围所提示的内脏性肥胖更能预测危险因素聚集 。即使是体重正常的NAFLD患者，随访6～15年代谢综合征、2型糖尿病和冠心病发病率仍显著增高。

3 诊断策略

3.1 推荐1 诊断标准

3.1.1临床诊断 明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：

(1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140 g/周(女性33%者为 NAFL，脂肪变达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变。肝纤维化分期(0～4)：0：无纤维化;1a：肝腺泡3区轻度窦周纤维化;1b：肝腺泡3区中度窦周纤维化;1c：仅有门脉周围纤维化;2：腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维化;3：桥接纤维化;4：高度可疑或确诊肝硬化，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化(因为肝脂肪变和炎症随着肝纤维化进展而减轻)。不要轻易将没有脂肪性肝炎组织学特征的隐源性肝硬化归因于NAFLD，必须寻找有无其他可能导致肝硬化的原。

3.1.3影像学诊断

规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：(1)肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏;(2)肝内管道结构显示不清;(3)肝脏远场回声逐渐衰减。CT诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝/脾CT值之比小于1.0。其中，肝/脾CT比值小于1.0但大于0.7者为轻度，≤0.7但大于0.5者为中度，≤0.5者为重度脂肪肝。

3.1.4代谢综合征的诊断

推荐代谢综合征组分的诊断采用改良的2005年国际糖尿病联盟标准，符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征：(1)肥胖症：腰围>90 cm(男性)，>80 cm(女性)，和(或)BMI>25 kg/m2。(2)甘油三酯(triglycerides，TG)增高：血清TG≥1.7 mmol /L，或已诊断为高TG血症。(3)高密度脂蛋白胆固醇(high-densitylipoprotein cholesterol，HDL-C)降低：HDL-C