李浩淼* 沈靖南* Stefano Boriani#

*中山大学附属第一医院骨科 广东 广州 510080

# 博洛尼亚Maggiore医院骨创伤与脊柱外科 意大利 博洛尼亚 40100

近二十年来，脊柱肿瘤外科治疗的进展令人鼓舞。Enneking骨骼肌肉系统肿瘤分期[1,2]被成功地引入脊柱肿瘤的外科治疗中，肿瘤的整块切除(En bloc resection)技术也越来越多地被应用于脊柱肿瘤手术中。不少学者在大胆创新的同时不断积累和总结，为脊柱肿瘤外科做出了卓越的贡献。其中，经过不断完善后确立的WBB外科分期系统(Weinstein-Boriani-Biagini surgical staging system)[3,4,5]不仅为脊柱肿瘤整块切除手术设计提供了基础，更重要的是它强调了Enneking分期和合理的外科边界在脊柱肿瘤手术切除中的重要性。过去，肿瘤外科边界的概念被广泛应用于四肢骨与软组织肿瘤的外科治疗中，而在脊柱肿瘤手术中往往被忽视。南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科李浩淼

一.脊柱肿瘤的整块切除

整块切除是指将肿瘤组织一整块切下而非分多块逐步切除[1-5]。而全椎切除(Spondylectomy)一词只可以说明切除的范围包括整个病椎，而并没有说明是否采用整块切除[3,4]。按照骨与软组织肿瘤Enneking分期的手术要求，整块切除适用于S3期的良性肿瘤和Ⅰ、Ⅱ期的恶性肿瘤[1-6]。

当前，保肢手术已成为四肢骨肿瘤外科治疗的主流，而整块切除是保肢手术中肿瘤切除的必要手段。但整块切除在近些年才被较多地应用在脊柱肿瘤手术中，这是因为脊柱解剖的特殊性使得这一技术的应用困难重重。脊柱前方毗邻大血管和重要脏器、脊柱中央容纳脊髓和其发出的神经根、颈椎侧方的椎动脉，这些重要结构造成了脊柱肿瘤切除的高风险。在脊柱肿瘤的整块切除过程中既要保持肿瘤组织的完整性又不能牺牲重要结构，其手术难度和风险往往比四肢骨肿瘤手术高很多。

整块切除技术在脊柱肿瘤手术中的应用最早可追溯到二十世纪六十年代，Lièvre等[7]首先在一例腰椎巨细胞瘤的分期切除手术中运用了该技术。此后，Stener[8]在1971年的病例报道中详细介绍了前后路联合整块切除胸椎肿瘤的手术操作和术后疗效。Roy-camille等[9]在1981年的报告中介绍了3例单纯后路整块切除胸椎肿瘤的病例，并具体阐述了手术方法。二十世纪九十年代是脊柱肿瘤整块切除技术的进一步发展和趋向成熟阶段。在这一时期，Tomita等[10]提出了从后路对胸腰椎肿瘤实施整块全椎切除( Total en bloc spondylectomy, TES)的手术技术。这一技术通过应用线锯(Threadwire saw，T-saw)将病椎自椎弓根断开，再于病椎上下分别截断，这样把整个病椎分成两块切除。此后，线锯作为一种方便的工具被较多地用于脊柱肿瘤切除中[11-13]。在同一时期，显示脊柱肿瘤外科手术逐渐成熟的标志之一—WBB外科分期系统也趋于完善[3-6]。

Weistein[14]于1989年首先提出了对脊柱肿瘤进行分期的设想。后来根据意大利Rizzoli研究所的临床实践经验，由Boriani和Biagini对这一分期方案进行修正和完善，最终形成了今天为脊柱肿瘤外科医生所熟知的WBB外科分期系统(见图1)。这个将脊柱从横切面进行表盘状分区的系统是合理设计脊椎肿瘤整块切除方案的基础。在1997年发表的文章中，Boriani[4]详细介绍了根据WBB外科分期系统三种经典的脊柱肿瘤整块切除方案，即椎体切除(Vertebrectomy)(图2)、矢状切除(Sagittal resection)(图3)和后弓切除(Resection of the posterior arch)(图4)。这是迄今为止最全面且合理的脊柱肿瘤整块切除方案。

由于脊髓位于脊柱中央的椎管内，所以对脊柱肿瘤进行整块切除时必须以椎管为轴心作扇形切除。根据WBB外科分期系统所设计的手术方案[4-6]，当肿瘤主体位于椎体内且至少一侧椎弓根未受到侵犯时(最大范围4-8区或5-9区)，可采取先后路切除正常的后方结构，游离硬膜囊和神经根，再从前路整块切除病变椎体;也可以采取类似Roy-camille或Tomita提出的手术方法，单一后路切除并取出病变椎体。这两种方法都可行，但WBB更倾向于前者，因为从前方显露病变椎体不仅可以更容易处理节段血管，还能获得尽量充分的切除边界，同时可以保留全部神经根。当肿瘤呈偏心生长而累及一侧椎弓根或/和横突时(3-5区或8-10区)，为了获得良好手术边界，应该进行病椎的矢状切除。即先从后路切除部分正常的后方结构和病变对侧椎弓根，游离硬膜囊和神经根(必要时切断病变侧的神经根)，再从前路分离病变侧的椎体并对前方重要结构加以保护，然后自后向前用骨凿矢状截断椎体，从前方整块取出病变组织。当病变局限于后弓时(最大范围3-10区)，可单纯通过后路整块切除肿瘤， 此时两侧椎弓根是肿瘤与前方椎体离断的部位。

自从WBB外科分期系统问世以来，已有不少成功运用此系统进行脊柱肿瘤整块切除的报道[15-18]。由于手术技术的提高和手术疗效的改善，脊柱肿瘤整块切除的适应证也不只局限于脊柱原发性肿瘤，而扩大到部分脊柱转移瘤[18,19]。

*以上各图引自参考文献[4]，原文章作者授权翻译及使用。

二.脊柱肿瘤手术的外科边界

手术外科边界是否合理直接影响术后肿瘤的行为和患者的预后 [1,4,5,21,22]。整块切除并不是手术目的，脊柱肿瘤手术追求的是获得理想的外科边界。而整块切除不一定能获得合理的外科边界[1,2,4,5]。如果切除的边界进入了肿瘤组织内，这种边界属于囊内(Intralesional);如果切除的边界沿着肿瘤周围的反应带(假包膜)，这种边界属于边缘(Marginal);如果切除的边界在肿瘤和假包膜周围的正常组织中，这种边界称为广泛 (Wide excision)。根治性切除(Radical resection)是指将肿瘤连同其所在的间室一并切除。

根据Enneking分期的手术要求，对于S3期的良性肿瘤，最好采用边缘切除以降低复发率;对于Ⅰ期低度恶性肿瘤，因为周围反应带有肿瘤组织浸润，所以手术边界最好为广泛，如果行边缘切除就可能有肿瘤卫星灶残留，术后需行放疗及其它辅助治疗;Ⅱ期高度恶性肿瘤，因在反应带之外已有肿瘤侵犯和跳跃性结节形成，故手术边界一定要尽可能广泛，即便是这样也很难完全清除局部所有肿瘤组织[1,2]。因为脊髓和硬膜囊的存在，不可能对脊柱肿瘤进行根治性切除，而且在部分情况下手术很难达到广泛的外科边界，所以边缘切除和尽可能的广泛切除在脊柱肿瘤整块切除手术中被视为具有良好的外科边界[3-5,10]。

根据WBB分期设计的整块切除方案遵循了Enneking分期的手术要求，手术外科边界比较准确、合理。为了尽可能减少手术边界的污染，应该把术前活检的通道也作为肿瘤本身的一部分，在考虑肿瘤切除的手术边界时最好能将其包括在内。Boriani等[4,5]在文章中也强调了肿瘤活检方式对获得良好外科边界的影响。目前最合理的脊柱肿瘤活检方式是CT引导下的穿刺活检。如肿瘤位于椎体，活检通道应经椎弓根，这样在手术时可以把穿刺经过的椎弓根连同肿瘤一起做整块切除。

脊柱肿瘤手术分期和技术改进的主要目的是获得良好的外科边界。Tomita [10]等运用其创新性技术进行脊柱肿瘤全椎切除后，对切除的标本作了组织学检查和评估，结果显示7例标本除了椎弓根切断处和少数椎管内病灶的外科边界为病灶内以外，其余各个层面均获得边缘或广泛的外科边界。Boriani [3]等的报告显示，经过标本的术后放射学和组织学分析，运用WBB分期进行的29例脊柱肿瘤整块切除中，21例成功获得边缘或广泛的外科边界。Hasegawa等[23]在13例脊柱恶性肿瘤的外科治疗 报告中指出，为了获得理想的外科边界，在脊柱肿瘤切除时应该把覆盖于肿瘤表面的部分胸膜或腰肌一并切除。

如今，外科边界在脊柱肿瘤整块切除手术中，已越来越多地得到重视。脊柱肿瘤外科治疗的目标是局部控制肿瘤、获得长期生存、改善生存质量。这不仅需要外科手术理念和技术的不断进步和提高，还依赖于其它学科在肿瘤治疗学上的发展。

参考文献

1. Enneking WF. Asystem of staging musculoskeletal neoplasms. Clin Orthop, 1986,204:9-24.

2. Enneking WF. Musculoskeletal Tumor Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1983.69-122.

3. Boriani S, Biagini R, Delure F, et al. En bloc resection of bone tumors of the thoracolumbar spine. A preliminary report on 29 patients. Spine, 1996, 21(16): 1927-1931.

4. Boriani S, Weinstein JN, Biagini R. Primary bone tumors of the spine. Terminology and surgical staging. Spine, 1997,22(9): 1036-1044.

5. Boriani S, Weinstein JN. Differential diagnosis and surgical treatment of primary bening and malignant neoplasms. In: Frymoyer JW ed. The adult spine: principles and practice.2nd edition, Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.951-985.

6. Boriani S, Bandiera S, Biagini R, et al. Staging and treatment of primary tumors of the spine. Curr Opin Orthop, 1999,10(2): 94-99.

7. Lièvre JA, Darcy M, Pradat P, et al. Tuneur a cellules geantes du rachins lombaire, spondilectomie totale en deux temps. Rev Rhum Mal Osteoartic, 1968, 35(3): 125-130.

8. Stener B. Total spondylectomy in chondrosarcoma arising from the seventh thoracic vertebral. J Bone Joint Surg Br, 1971,53(2): 288-295.

9. Roy-Camille R, Saillant G, Bisserie M, et al. Resection vertebrale totale dans la chirurgie tumorale au niveau du rachis dorsal par voie posterieure pure. Technique. Indication. Rev Chir Orthop, 1981, 67:421-430.

10. Tomita K, Kawahara N, Baba H, et al. Total en bloc spondylectomy: a new surgical technique for primary malignant vertebral tumors. Spine, 1997, 22(3): 324-333.

11. Abe E, Kobayashi T, Murai H, et al. Total spondylectomy for primary malignant, aggressive benign, and solitary -static bone tumors of the thoracolumbar spine. J Spinal Disord, 2001, 14(3): 237-246.

12. Murakami H, Kawahara N, Abdel-Wanis ME, et al. Total en bloc sponylectomy. Semin Musculoskeletal Radiol, 2001,5(2): 189-194.

13. Melcher I, Disch AC, Khodadadyan-Klostermann, et al. Primary malignant bone tumors and solitary -stases of the thoracolumbar spine: results by management with total en bloc spondylectomy. Eur Spine J, 2007, 16(8): 1193-1202.

14. Weinstein JN. Surgical approach to spine tumors. Orthopedics, 1989, 12(6): 897-905.

15. Hart RA, Boriani S, Biagini R, et al. A system for surgical staging and management of spine tumors. A clinical outcome study of giant cell tumors of the spine. Spine, 1997, 22(15): 1773-1782.

16. Fisher C, Dvorak M, Boyd M. En bloc resection for primary bone tumors of spine. Spine J, 2003,3(5 Suppl): 122.

17. Bohinski RJ, Rhines L. Priciples and techniques of en bloc vertebrectomy for bone tumors of the thoracolumbar spine: an overview. Neurosurg Focus, 15(5):E7.

18. Halm H, Richter A, Lerner T, et al. En-bloc-Spondylektomie und Defektrekonstruktion bei Primärtumoren und Solitär-stasen der Wirbelsäule. Der Orthopäde, 2008, 37(4): 356-366.

19. Gasbarrini A, Cappuccio M, Mirabile L, et al. Spinal -stases: treatment evaluation algorithm. Eur Rev Med Pharmaco Sci, 2004,8(6): 265-274.

20. Ibrahim A, Crockard A, Antonietti P, et al. Does spinal surgery improve the quality of life for those with extradural (spinal) osseous -stases? An international multicenter prospective observational study of 223 patients. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2007. J Neurosurg Spine, 2008, 8(3): 271-278.

21. Chi JH, Sciubba DM, Rhines LD, et al. Surgery for primary vertebral tumors: en bloc versus intralesional resection. Neurosurg Clin N Am. 2008,19(1): 111-117.

22. Boriani S, Bandiera S, Biagini R, et al. Chordoma of the mobile spine: fifty years of experience. Spine, 2006, 31(4): 493-503.

23. Hasegawa K, Homma T, Hirano T, et al. Margin-free spondylectomy for extended malignant spine tumors: surgical technique and outcome of 13 cases. Spine, 2007, 32(1): 142-148.