骨肉瘤是常见的恶性肿瘤，多年来由于普通X线平片由于具有良好的骨与软组织密度对比，故多数骨肿瘤患者术前均可做出较明确的诊断。近年来由于CT 及MRI 的临床普及应用，成骨肉瘤的术前诊断又有了新的认识和进展。

X 线的骨肉瘤影像分三型: ①硬化型:主要由肿瘤骨和钙化软骨形成。②溶骨型:以破坏为主。病骨形成不明显。③混合型:硬化和溶骨性破坏并存。平片能够清晰的显示各种形态的骨质破坏，瘤骨及骨膜反应，病骨周围的软组织肿块也常显示清楚，但对肿瘤的骨髓侵犯情况及其具体受累范围诊断有一定的局限性。X 线特征性改变为骨质增生，以肿瘤性新生骨为重点。骨质的硬化增白，均匀或不均匀的毛玻璃样密度增高。絮状、斑片状、团块状肿瘤新骨形成，多分布于肿瘤中心的髓内及软组织肿块中，有的地方可以表现为团块状硬化。 X 线具有高空间分辨率，能直观、全面地显示骨肉瘤的大小、部位、范围、瘤骨、骨膜反应、Codman 三角和骨质改变。骨肉瘤的X 线表现是骨肉瘤病理变化的反映，X 线平片作为初筛骨肉瘤的第一步不可动摇。对于青少年无明显诱因的四肢痛，尤其是腿痛应及时行X 线检查，以充分发挥X 线对骨肉瘤的诊断作用。

CT显示特点:CT图像可横断位成像，多层CT 还可多平面重建，故而对骨质破坏情况尤其是骨旁软组织肿块、骨膜反应等均较普通平片显示更为丰富。尤其是当瘤周有脂肪衬托时，CT能充分的显示骨质破坏情况、瘤骨分布及肿瘤软组织肿块的具体大小及边界，有利于更进一步的了解肿瘤的侵犯情况。尤其在增强条件下，对显示积液及肿瘤坏死，肿瘤实性部分强化均有优势。但是同样的道理，CT 与普通X片一样不能准确的显示肿瘤的范围及瘤周的水肿情况，由于没有密度差，软组织肿块与正常肌肉也常常需要仔细的鉴别。C T 显示瘤骨和筛孔征最敏感，显示软组织肿块和骨膜反应优于X 线平片，但对Codman 三角这一恶性骨肿瘤最具鉴别意义的征象的检出不如X 线平片。多排螺旋C T 可以进行多平面重建、增强扫描和C T A ，充分显示肿瘤的范围及与周围血管的关系，能进行C T引导下穿刺活检，从而提供较X 线平片更多的诊断信息。对于成骨型和混合型骨肉瘤，肿

瘤骨的C T 密度与病人生存时间是正相关的，成骨型骨肉瘤的预后好于混合型或溶骨型骨肉瘤。肿瘤骨的有无及其密度的高低反映了骨肉瘤的分化程度及其预后，肿瘤骨的变化也能反映病变的进展或缓解。

MRI 表现:磁共振由于其良好的分辨率，尤其是很好的软组织分辨率，可以显示平片及CT 不能充分显示的瘤旁软组织肿块大小，范围以及与周围肌肉和血管、神经的关系情况，同时也包括骨膜反应的情况。骨肉瘤在T1WI 主要表现为等T1 或长T1 样信号改变，T2WI 主要表现为混杂信号，部分病灶可呈等T2 信号改变。软组织肿块信号明显高于肌肉。轴位上软组织肿块多呈环状包绕于病骨的周围。X 线平片及CT 多骨髓的显示往往不满意，MRI 能充分的显示骨髓腔受累的情况。T1WI 信号明显低于正常髓腔，T2WI 受侵的髓腔信号明显高于健康的髓腔。同时骺板线显示清楚，肿瘤大多不跨越骺板线 。MRI显示的病变范围较CT和X线清楚，侵犯到关节腔者可见滑膜囊内的长T1 长T2 积液信号。而且骨肉瘤可在原发病灶以外出现“跳跃”病灶。X 线平片以及CT扫描常易漏诊。而在MRI上能清楚显示长T1 长T2 的局灶信号(跳跃病灶) 。MRI 具有良好的组织分辨率及多方位、多序列和多参数成像的优点，可以准确确定肿瘤的范围、内部结构和对骺板、关节、血管、神经和周围组织的浸润，较早地显示髓内病变及早期骨内转移，为骨肉瘤的临床分期、制定治疗方案及预后判定提供准确的依据。骨肉瘤的MRI 信号特征与其病理成分密切相关，瘤骨较多时肿瘤信号较低，由于肿瘤发生出血、坏死及囊变的关系，使骨肉瘤的MRI 信号多样，缺乏特征性。由于骨肉瘤的MRI表现同其他肿瘤相比并无特征性，临床做M R I 检查的主要目的并不在于定性诊断，而在于肿瘤侵犯范围的判断，帮助临床确定治疗方案及保肢手术的可行性。

从另外角度分析，骨肉瘤的瘤骨、骨破坏程度、软组织破坏情况等各项影像学检查各有其特点，如下所述：

骨肉瘤骨质破坏的影像诊断：X-Ray、MRI、CT 都能清楚显示骨肉瘤的骨质破坏， X 线平片对5 mm 以下的骨质破坏不能显示。CT对于观察骨质破坏的范围、正常骨质与瘤骨的界限、病变细节、软组织肿块优于X 线。MRI 能检出骨髓受侵，这一优势不仅远胜于X 线，也优于CT，对早期病灶发现具有重要临床意义。MRI 对骨肉瘤测量结果小于核素显像的范围，但最接近大体标本，而平片、CT 的测量结果明显小于大体标本。

骨肉瘤骨膜骨膜反应的影像学诊断：多表现为皮质旁弧线状，葱皮样致密影，Codman 三角等， X-ray 较CT有直观优势。MRI 较易在冠状或矢状面图像上显示骨膜反应。

骨肉瘤软组织肿块的影像诊断方面：显示软组织肿块大体形态X-Ray 占优，而CT 则可清晰显示其轮廓大小，密度高低，形态和内部结构等特征。MRI仅平扫就能确定软组织肿块的形态、大小、范围、甚至内部结构成分，通过多方位的扫描，判断肿块对临近组织、器官的压迫、对骨骺及关节的侵犯具有直观、准确的特点。

骨肉瘤瘤骨的影像诊断：X 线、CT 均能显示高密度瘤骨，MRI 对成骨结节的显示率显著高于X线，略低于CT。CT 扫描可敏感地分辨成骨的周边部分， 显示低密度及溶骨型分散瘤骨敏感性优于X 线。而MRI 常不易区分信号相近的弱成骨区和未成骨区，其测量结果小于CT 测量，接近X 线测量。传统X 线检查在骨骼疾病特别是骨肉瘤的诊断上仍占据很重要的地位，是CT、MRI 所无法替代的，目前仍为首选影像检查方法。但早期及不典型的骨肉瘤就需要借助CT、MRI 及其他的辅助检查。CT 对结构复杂， 重叠较多部分的骨肉瘤的观察有明显优势。MRI 不仅能显示细小病灶， 冠状位和矢状位T1WI 易于显示跳跃病灶及肿瘤与周围正常结构的关系，MRI 对邻近组织侵犯、骨髓水肿及早期病变十分敏感， 可在诊断早期病变及制定术后方案时灵活运用。因此，CT、MRI 只有结合X 线才有较高的检出率;X 线、CT、MRI 联合应用，对骨肉瘤的诊断有更高的价值。

当然除X线平片、CT、MRI 外，同位素骨扫描及γ闪烁照相、选择性血管造影及数字减影等也可对骨肉瘤的原发部位、周围血管供血及转移情况进行显示，可作为选择性补充检查，笔者认为特别是B超，能够显示肿物局部的血供情况，特别是彩色多普勒血流显像对于骨肿瘤的放疗、化疗治疗效果的监测可以提供客观的数据。通过肿瘤内部多普勒频谱的变化及肿瘤供应血管流速的测定， 彩色多普勒能较好地评价骨肉瘤的化疗效果。对治疗(如化疗)效果能起到比较好的监测作用。

鉴别诊断：成骨肉瘤尽管在X线平片、CT、MR 诊断中有特征性表现，但多数患者往往较年轻，甚于因为外伤就诊。患者就诊就其检查的程序多首选X线平片，平片的诊断应与骨挫伤、慢性骨髓炎相鉴别。骨挫伤有明确的外伤史;慢性骨髓炎多有全身感染症状体征，常见死骨存在，它们多不伴有软组织肿块。实验室检测指标对诊断具有参考价值。关节损伤急诊CT检查者较少，有部分患者可能会直接选择MRI 检查，若有不慎，可能误将外伤后骨髓内出血、骨挫伤及骨旁周围血肿误诊为骨肉瘤。骨膜下血肿多无骨质破坏征象;转移瘤膝关节少见，老年人多见。

骨肉瘤的影像表现是骨肉瘤病理变化的反映，X 线是骨肉瘤的首选检查方法;C T 不但可以发现病灶还可以观察更加细微的肿瘤结构和组织变化;M R I 可以准确地界定肿瘤范围，并能为临床制定治疗方案及预后判断提供准确的依据。X 线、CT、MRI 三者结合，可以提高骨肉瘤影像诊断的准确性。