黄冰　周煦燕　陆雅萍　祝则峰　侯健　孙建良　谢国水　祝胜美 郑汉光

[摘要] 目的 介绍CT引导下选择性脊神经背根节射频热凝治疗带状疱疹后顽固性神经痛(PHN)的技术。方法 CT引导下向相应椎间孔上1/3穿剌，当针尖解剖定位于该椎间孔上1/3时，行阻抗及电剌激感觉、运动的生理功能定位和低温预热确认，最后给予90°C、90s，3个周期的射频热凝。结果 16例顽固性PHN患者接受了本法治疗，均于CT引导下选择性找到靶神经的总计45个背根节，射频热凝后患者的痛、触觉过敏(触发痛)立即消失，5例仍有残余自发痛，但发作频率显著减少，疼痛程度减轻，VAS由术前7~9分降至2~3分，随访2~16个月无复发。结论 选择性脊神经背根节射频热凝技术有望成为治疗顽固性带状疱疹后神经痛的有效手段。

[关键词] 射频热凝;背根节;疼痛治疗;带状疱疹后神经痛

Selective percutaneous Dorsal root ganglions radiofrequency thermocoagulation guided by CT scanning for treatment of post-herpetic neuralgia HUANG Bing*, ZHOU Xu-yan, LU Ya-ping, ZHU Ze-feng, HOU Jian, SUN Jian-liang, XIE Guo-shui, ZHU Sheng-mei. * First Affiliated Hospital of Jiaxing Medical College, JiaXing 314000, China

[Abstract] -ive To introduce a method for treating intractable post-herpetic neuralgia(PHN) with selective percutaneous dorsal root ganglions(DRG) radiofrequency thermocoagulation guided by computed tomography(CT) scanning. Methods By CT-guided, radioheating needle was punctured into the superior 1/3 of the intervertebral foramen, tested the impedance and gave a feeling/moving stimulations and microtherm warm-up to confirm the needlepoint was located properly. Then lesion was performed three times at 90°C、90s by radiofrequency thermocoagulation. Results This treatment was performed on 45 DRGs in 16 cases of intractable PHN patients, Facilitated by CT scaning, the needlepoint all be punctured into the DRGs. And after radiofrequency thermocoagulation lesion, hyperalgesia was get rid of immediately in all patients. Only five ones remains spontaneity pain, but VAS was decreased to 3~2 scores from 9~7 scores. By flow up for 2~16 months, no one relapsed. Conclusions: Selective percutaneous dorsal root ganglions(DRGs) radiofrequency thermocoagulation guided by CT scanning can be an effective method for treating intractable PHN.

[Key words] Radiofrequency Thermocoagulation; Dorsal Root Ganglion;Pain Management; Post-Herpetic Neuralgia;

带状疱疹后遗神经痛(post-herpetic neuralgia ，PHN)是指带状疱疹皮损愈合后疼痛持续1月以上的慢性神经痛综合征[1]。尽管多

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嘉兴市科技局资助项目：(嘉市科2005AY3018)

作者单位：314000，嘉兴，嘉兴医学院附属嘉兴市第一医院麻醉、疼痛诊疗科(黄冰,周煦燕,陆雅萍,祝则峰,侯健,孙建良)浙江省武警总队医院麻醉科 (谢国水) 310003，杭州，浙江大学附属第一医院麻醉科(祝胜美) 浙江中医药大学附属中西医结合医院麻醉科(郑汉光)

通讯作者：黄冰，Email：jxhb999@Sina.com; 祝胜美，Email：smzhu20088@yahoo.com.cn

数带状疱疹后神经痛经双泵联合治疗可获显著镇痛效果[2]，但对部分顽固性疼痛的PHN患者，其疗效仍不十分理想。笔者采用脊神经背根节(dorsal root ganglion， DRG)射频热凝技术治疗PHN取得了良好效果，现报道如下。

一、对象与方法

1.一般资料：2006年3月至2007年6月间前来就诊的顽固性PHN患者16例，男9例，女7例;年龄45~87岁，平均63.6岁，其中合并II型糖尿病7例，合并高血压、冠心病5 例。病变位于颈段、上、中、下胸段及腰段的患者分别为1、3、5、6、1例，疼痛均位于一侧躯干上，跨2~5(平均2.8)个脊神经支配区，疼痛区仅见皮肤色素沉着或散在疤痕(见图1)，触、痛觉过敏。疼痛为针刺样、刀割样或烧灼样，呈持续性疼痛阵发性加剧者11例，另5例呈周期性发作性剧痛，视觉模拟评分(VAS，0分不痛，10分最痛)7~9分。病史长2~39个月，平均8.9个月。

2.术前准备：控制合并症，检查凝血功能，确认无穿刺禁忌证后向家属详细交待该技术的操作特点、预期效果和可能的并发症并签署知情同意书;准备器械、药品、射频治疗仪(瑞典Elekta公司，Leksell LNG30-1)及监护、抢救设备;患者术前禁食4~6h并停当日镇痛药，建立静脉输液通道。术前据皮损及疼痛部位，结合体表皮肤的脊神经支配分区，预先确定拟损毁的靶位DRG。

3.操作方法：(1)嘱患者俯卧于CT台上(如疼痛在颈、肩、臂部，则取仰卧位，头部偏向健侧)，在预定穿刺处放置自制定位栅，用CT定位像(如图2所示)确定拟损毁的靶位DRG所在的椎间隙;(2)以层厚3mm扫描，找到各靶位DRG所在椎间孔裸露的层面(椎间孔外无肋骨、椎板遮档，可用于穿刺的CT层面)作为穿刺进针层面，在该层面上设计穿刺路径，即选定最佳进针点，测录具体的进针角度、深度及进针点距中线的距离(如图3A所示)，并以定位栅为参照物在相应皮肤上标识;(3)局麻下用射频套针按此前设计的穿刺路径进针，进针过程中可再次或多次CT扫描调整，直至针尖位于椎间孔上1/3((上位椎弓根下切迹的下方)后方则为CT引导下解剖定位穿刺成功(如图3B、图4所示);(4)测试针尖周围电阻，若在250~550Ω之间，则进行感觉和运动电刺激试验：感觉用高频电流：100Hz，500μs，0.5~1.5mA要能诱发出原疼痛区酸、胀、麻、甚至触电感;运动用低频电流：3Hz，1000μs，1~3mA，要求该剌激不得诱发出躯干、四肢肌肉抽动。否则，须调整针尖位置后重新测试;(5)阻抗和电刺激试验等电生理定位无误后，再用低温射频加热进一步确认针尖位于DRG：设定温度为40°C对患者进行射频治疗，患者若诉原疼痛区出现难以忍受的热感而无肌肉抽动则确定针尖在DRG。此时拔出射频电极，经射频套管针注入2%利多卡因0.5ml，3min后执行90°C、90s射频热凝3个周期;(6)每点注入倍他米松、利多卡因混合液1ml后拔针，CT平扫肺窗，观察有无气胸发生。操作期间及回病房后4h内作血压、心率、氧饱和度动态监测，观察四肢肌力及活动情况。

二、结果

16例患者共计45个靶DRG，除病变位于上胸段的3例患者穿剌较困难(其中1例反复穿剌出现气胸，改由经胸腔穿剌成功)外，其余患者在CT引导下均顺利完成穿剌操作。经CT解剖定位、阻抗定位(45个DRGs的平均阻抗为421Ω)、电剌激感觉和运动的电生理功能定位及低温预热再次确认，找到了靶神经的DRG，其中14例经90°C、90秒、3个周期的射频热凝后，11例患者的痛、触觉过敏(触发痛)立即完全消失; 3例仍有残余自发痛，但发作频率显著减少及疼痛程度减轻，VAS由术前7~9分降至2~3分，无需口服止痛药即能耐受。另2例患者皮损分别位于上、下肢，因担心热损波及脊神经前根而影响相应上、下肢的运动功能，射频时采用了67°C、90秒、3个周期，术后患者无明显感觉异常(麻木感)，但镇痛效果欠佳(VAS仍在3分以上)。16例患者射频热凝后即刻有11例原皮损区皮肤出现片状红斑(如图5所示)，4h后自行消退;4例患者术毕从CT台上坐起时感头晕、恶心，测血压偏低，平躺、补液后好转。1例气胸经胸腔闭式引流96h后痊愈。电话随访患者2~16个月，无疼痛复发，原病损区皮肤无萎缩或坏死，但感觉迟钝或有不同程度麻木感。

三、讨论

1、脊神经DRG在PHN中扮演重要角色。脊神经DRG是脊神经后根在椎间孔上半部(上位椎弓根下切迹的下方)的椭圆形膨大，内含感觉神经元，其中枢突为脊神经后根，周围突参与构成脊神经纤维，DRG内感觉神经元的轴突末梢感受刺激，轴突产生和传导动作电位，树突形成受体及突触将信号向下一级神经元传递，直至进入中枢整合形成痛觉。带状疱疹病毒是一种嗜神经的水痘-疱疹病毒，感染发病后病毒破坏感觉神经节，导致其跨膜离子通道的组成、分布和功能特性发生变化，从而产生异常的电冲动，传向脊髓则成自发性疼痛;损伤的神经元或神经纤维因脱髓鞘而绝缘作用减弱，兴奋交互混传形成折返环路，从而引起痛觉超敏;受损的外周神经还可释放出神经生长因子NGF，诱发交感神经向DRG长芽而引起疼痛过敏[3-4]，从而使PHN患者常因原皮损区频繁的自发性疼痛和痛觉过敏、超敏而备受折磨。

2、脊神经DRG射频热凝治疗PHN的缘起。鉴于三叉神经半月节射频热凝治疗三叉神经痛的良好效果已得到医界公认[5-6]，我们从对三叉神经半月节射频热凝成功治疗了2例带状疱疹后三叉神经痛得到启发，开始尝试针对脊神经DRG的射频热凝用于治疗脊神经支配区PHN的顽固性神经疼痛。

3、DRG射频热凝参数选择90°C、90s、3个周期的理由。国外有文献认为对相应节段的脊神经DRG射频可治疗颈臂及腰骶部根性神经痛[7-8] ，其所用温度常控制在67oC以下[9]，靠干扰中枢神经元功能而非热力破坏DRG [10-11]，但镇痛效果尚有争议[12]。

因来就诊的顽固性PHN患者多已辗转求医，备受疼痛折磨，有些因久治无效而丧失治疗信心，甚至产生轻生念头。为确保镇痛效果，当确定针尖在支配颈、胸、腹部皮肤的脊神经DRG时，我们采用90°C、90s、3个周期的射频，对该DRG进行彻底的射频热凝损毁，直接破坏神经元结构和功能的完整性，使神经冲动的产生和传导丧失了必要条件，以达长期镇痛之目的。因为即使这些区域的脊神经前支(运动支)受损，也不致出现典型的运动功能缺失症状。但当病损位于C5~T1、L2~S2脊神经支配区时，为防止热损波及脊神经前根而影响相应上、下肢的运动功能，还是应将射频温度控制在67°C以下。

4、CT定位、引导下操作的意义及局限性。因DRG毗邻脊髓，穿刺操作有较大风险。用CT定位、引导可大大减少穿刺操作的盲目性。尽管CT并不能直接显示DRG，但可在CT引导下将穿刺针能准确地抵达靶椎间孔上1/3的后方(DRG的解剖学位置)。又因人体各种组织的电阻各不相同[体液电阻很小(50~100Ω)、骨骼的电阻很大(800~1000Ω)、脂肪(200~300Ω)、神经(400~550Ω)]，用阻抗测定法(理想电阻应在250~550之间)也可初步确定针尖位置在神经或其周围的脂肪中，再加上电剌激感觉、运动的电生理功能定位和低温预热确认，可使选择性脊神经DRG射频热凝技术更加安全。但CT毕竟不能直接显示DRG，其引导的解剖学“穿刺成功”必须得到随后的电生理功能定位确认才能进行射频热凝治疗。随着核磁共振成像(MRI)对脊神经显像技术的日臻完善[13]，MRI有望替代CT实现“直视”下对DRG进行更加精准地穿刺。

5、DRG射频治疗PHN可能的并发证及防范。(1)穿刺并发证：DRG多位于椎间孔，毗邻脊髓，L1水平以上各节段的穿刺操作均有伤及脊髓风险。颈段穿刺可能穿刺会伤及颈内动、静，下颈段、胸段穿刺还可能会刺破胸膜、肺造成气胸。特别是上胸段，因棘突的排列呈叠瓦状，给穿刺带来了一定困难，因而对于上胸段的DRG射频，一定要审慎操作：如果CT扫描图像上实在难于找到进针路径，可尝试用人工气胸技术将患侧肺进行部分压缩，然后经胸膜腔穿刺当无肺损伤之虞。因有了CT相对准确的定位引导，审慎操作基本可避免穿刺并发证的发生。(2)射频热凝前、后注药的可能并发证。为减轻DRG射频热凝时患者的痛苦，射频前需常规注入少量局麻药。但此时针尖已位于椎间孔，所注药液不可避免会进入椎管内产生麻醉作用，引起低血压、头晕、恶心等症状。尽量减少局麻药用量，适当补液、术毕平卧可减少这些并发证。(3)射频热凝的并发证。DRG经90°C、90s、3个周期的射频热凝损毁后，其感觉神经元结构和功能均遭破坏，从而使其所司皮肤的感觉功能基本丧失，留下了该神经支配区皮肤较长时期不同程度的感觉麻木。本组最多同时将一侧5个(左T3~T7)DRG热凝损毁，16个月后其支配区皮肤仍感麻木，但无萎缩或其它病变。DRG被毁损将不可避免地留下其所司皮肤感觉减退或麻木，因运动支尚存[射频热凝后即刻，该区皮肤即出现红斑反应(见图5)，说明运动支的扩血管功能完整]，并不至于导致该区皮肤失神经病变。

尽管我们的工作还很肤浅，但从选择性脊神经DRG射频热凝对脊神经支配区PHN的疗效来看，该技术有望成为治疗顽固性PHN的有效手段。

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