CT定位引导下腰交感神经阻滞治疗代偿性多汗

周煦燕 黄冰 姚明 严敏 曹浩强 过建国 侯健 陆雅萍 孙建良

[摘　要]  目的  介绍CT定位引导下腰交感神经阻滞治疗代偿性多汗的方法并观察其临床效果。 方法  胸交感神经切断术后代偿性多汗患者7例， CT引导下行双侧腰交感神经阻滞：CT定位腰2/3椎间隙并设计穿刺路径后在CT定位穿刺引导器协助下进针至腰3椎体前外侧，每侧注入含造影剂的局麻药1%利多卡因3ml，观察药液分布在腰大肌前方，双足温度明显上升，则每侧注入含造影剂的无水酒精5ml。随访观察对代偿性多汗的疗效及持续时间。结果 7例患者的14侧腰交感神经穿刺均在CT定位穿刺引导器协助穿刺到位，注入局麻药后患者足温均升高（平均升高4.35±1.63℃），术后最长随访8个月，患者胸4~胸7之间出汗减少，胸7平面以下出汗停止。结论  CT定位引导下腰交感神经阻滞可有效治疗胸交感神经切断术后代偿性多汗。

[关键词]   CT定位； 穿刺，腰交感神经阻滞；代偿性多汗，治疗

胸交感神经切断术是治疗手汗症的经典手术[1,2]，但术后代偿性多汗的发生率可高达85%，其中发生严重代偿性多汗者占15% [3]，这已成为患者对该手术满意度降低和后悔接受该手术的的主要因素[4,5]。尽管有人尝试口服胃长宁[6]、注射肉毒素[7]、甚至使用经皮电刺激[8]等多种方法来治疗代偿性多汗，但无一取得确切效果。本文采用CT引导下腰交感神经阻滞治疗ETS后代偿性多汗取得了良好效果，现报告如下。

1  临床资料与方法

1.1  对象：经医院伦理委员会批准并取得患者知情同意后，将2011年4月至2011年10月间来浙江省嘉兴市第一医院接受CT引导下腰交感阻滞治疗的7例代偿性多汗患者作为观察对象：男/女（4/3），年龄23~41岁，平均27.57±6.21岁，代偿性多汗史2个月~12年，平均36个月，7例患者均因原发性手汗症接受过经胸腔镜下胸交感神经切断术，术后出现严重代偿性多汗，表现为乳头水平以下多汗、特别是腰背部、双下肢、会阴区严重多汗，气温高于25℃或稍微活动上述部位即汗水滴淌，每天需更换内衣数次，严重影响工作生活。1例患者曾去台湾某医院接受过神经移植手术，效不佳。其余患者均尝试过口服中药或外用搽剂涂抹，未见效果。

1.2  方法：术前查血常规、凝血酶原时间、腰椎正侧位片、心电图均正常后，向患者及家属详细交待“CT引导下腰交感神经阻滞”技术的操作特点和预期效果，以及可能的并发症，取得医院伦理委员会书面批准并取得患者签署的知情同意书后参照胸交感神经阻滞操作[9]进行，嘱患者俯卧于CT台上，监测记录患者的心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、指脉血氧饱和度（SPO2）和双脚掌温（T）（见图1），用CT沿腰2/3椎间隙垂直扫描并选出最佳穿刺层面，设计穿刺路径后测量出进针深度及角度（见图2）。由CT定位穿刺引导器引导下按既定深度及角度进针（见图3），至针尖抵达腰3椎体前外侧，腰大肌前方（见图4）后每侧注入含造影剂碘海醇的局部麻醉药1%利多卡因3ml，观察药液分布在腰大肌前方（见图5），双足温度明显上升，则每侧注入含造影剂的无水酒精5ml，再次CT扫描观察无水酒精的流布。术后分别于第二天、第一周、第1、3、6、8个月对患者进行疗效观察及并发症随访。

2  结果

7例患者14侧腰交感神经阻滞穿刺在CT定位穿刺引导器的导引下顺利穿刺至靶点。注入局麻药后CT扫描可见药液在腰2/3椎体侧方、腰大肌前方分布，注药5min后患者双足温度明显上升(见图6、图7)，脚掌温平均上升4.35±1.63℃，心率、血压无明显变化。注入5ml无水酒精后药液分布更为广泛，可扩散到腰2/3椎体前侧方及腰大肌前方(见图8)。术后患者自觉腰背部以下及双下肢温暖，第二天、第一周、第1、3、6个月对患者进行随访，胸4~胸7之间出汗减少，胸7平面以下出汗停止，无相关并发症发生。

4  讨论

代偿性多汗又称转移性多汗，是胸腔镜下胸交感神经链切断治疗手汗症术后的常见并发症。尽管不断探索采用不同节段或不同方法切除胸交感神经治疗手汗症以减少术后代偿性多汗的发生[10],但多中心调查发现，胸交感神经切除术后严重的代偿性多汗发生率仍高达15%以上[3]。其机制在于胸交感神经链被完全切断后低位交感链（腰交感链）失去了下丘脑发汗中枢的下行抑制，从而导致了下半身的出汗失控状态。因目前尚缺乏对术后代偿性多汗简捷有效的治疗措施,因而大大限制了该术式的临床推广,甚至有些国家或地区不得不限制或叫停胸腔镜下胸交感神经切除治疗手汗症手术的开展。

如果再行腰交感链切断按理可有效制止下半身的出汗，但全身不出汗的后果相当严重：患者一旦完全丧失排汗功能，将丧失了散热能力的80%，酷热环境极易导致中暑，因而靠腰交感链切除术来治疗代偿性多汗是不现实的，所以术后代偿性多汗的治疗目前一直是悬而未决的难题。

我们在施行腰交感阻滞治疗下肢闭塞性脉管炎时偶然发现，腰交感神经阻滞后患者腰背部及下肢出汗明显减少甚至无汗，且我们前期的胸交感神经调制技术在治疗雷诺氏症[11]和手汗症[12]中已取得了良好效果,因而提出腰交感神经调制治疗代偿性多汗的技术方案：即通过在CT引导下精确引导下注入少量神经调制剂使部分神经纤维变性，来有效抑制腰交感神经链过高的活性，而不破坏神经链的解剖结构，既达到了抑制其过度排汗，又保留了其高温酷热情况下的正常发汗功能。不必担心患者有中暑之虞，可望成为治疗术后代偿性多汗的安全而有效的手段。当然，因本组样本量小，加之本组随访时间还不够长，对其远期疗效的评估尚需进一步随访观察。

图1：治疗体位及监测（背上放置的是CT定位栅，束在双脚上的为温度监测探头）

图2：腰交感阻滞时CT扫描设计的穿刺路径（1、2为左、右侧拟进针深度，3、4为右、左侧拟穿刺角度）

图3：在CT定位穿刺引导器引导下穿刺（由助手将定位引导器量角器底边与CT扫描线重叠，圆心对准选定穿刺点，在水平仪指示下保持底座处于水平面上，操作者按CT扫描设计的角度将穿刺针沿量角器上相应的刻度数进针）

图4：针尖抵达预期靶位

图5：腰交感阻滞的注药图（椎体前外侧、腰大肌前方的白色为含造影剂的局麻药液）

图6：腰交感阻滞前双脚掌的温度（左、右分别为29.6℃,28.4℃）

图7：腰交感阻滞后5min双脚掌的温度（左、右分别为35.4℃,34.4℃）

图8:注入无水酒精后的酒精流布(腰3椎体前侧方、腰大肌前方的白色片状影)

参考文献

1.      Vorkamp T, Foo F J, Khan,S.Hyperhidrosis: Evolving concepts and a comprehensive review, The Surgeon, 2 0 1 0,8(6): 2 8 7~2 9 2.

2.      Henteleff H, Kalavrouziotis D.Evidence--d review of the surgical management of hyperhidrosis.Thorac Surg Clin,2008,18(1):209~216.

3.      Libson S, Kirshtein D, Mizrahi S,et al. Evaluation of compensatory sweating after bilateral thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,17(6): 511~513.

4.      A.G. de Lima, J.C.Das-Neves-Pereira, J. R. de Campo,et al. Factors affecting long-term satisfaction after thoracic sympathectomy for palmar and plantar hyperhidrosis. Is the sudomotor reflex the only villain? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2011, 12(4): 554–557.

5.      Chwajol M, Barrenechea I J, Chakraborty S.et al .Impact of compensation hyperhidrosis on patient satisfaction after endoscopic thoracic sympathectomy. Neurosurgery,2009,64(9):511~518.

6.      Ester C, Marco A C, Ramon G. A medical alternative to the treatment of compensatory sweating, Dermatologic Therapy, 2008, 21(3):406–408.

7.      Kim,W O, Kil W K , Yoon K B,et al .Botulinum Toxin: A Treatment for Compensatory Hyperhidrosis in the Trunk, Dermatol Surg 2009,35(3):833–838.

8.      Davies K D,LawtonN. An alternative treatment option for compensatory hyperhidrosis after endoscopic thoracic sympathectomy, Clinical and Experimental Dermatology, 2009,35(1): 105~106.

9.      黄冰,姚明,曹浩强,等. CT引导下经皮穿刺胸交感神经链化学切断治疗手汗症和雷诺综合症. 中华麻醉学杂志,2011,31(4):566~568.

10. Kopelman D, Hashmonai M. The Correlation Between the Method of Sympathetic Ablation for Palmar Hyperhidrosis and the Occurrence of Compensatory Hyperhidrosis: A Review. World J Surg ,2008,32(9):2343–2356。

11.   黄冰,姚明,周煦燕,等.CT引导下经皮穿刺胸交感链阻滞治疗手汗症的临床效果.中华医学杂志，2011,91(38):2710~2713.

12.   周煦燕,黄冰,姚明,等.CT引导下经皮穿刺胸交感链阻滞技术探讨. 中国疼痛医学杂志,2011,16(3):186~189.