硬质气管镜的应用具距今已有120多年的历史。1897年德国科学家Killian首先报道用硬质食道镜从气管内取出骨性异物，开创了硬质窥镜插入气管和支气管进行内窥镜操作的历史。1968年美国医生Jackson对硬质气管镜进行改进并制订出规范化操作规程。至二十世纪六十年代，各国均以硬质气管镜为主进行下呼吸道疾病的诊断与治疗[1]。

近年来，随着电子技术的发展，硬质气管镜的图像更加清晰，也便于保存。可弯曲式支气管镜(Flexible Bronchoscopy, FB)和RB的结合应用在处理复杂气道疾病方面呈现出无与伦比的优势[2]。现在大多应用软性支气管镜通过硬质气管镜来观察更远端以及弯曲度大的上叶支气管。

与FB相比，RB的优势包括维持气道通气的能力、咯血的处理、更短的介入治疗时间以及大块活检标本的获取。

目前我国软质镜的应用已普及到三级医院，一般情况下都能完成气管镜检查; 但某些复杂气道病变，局麻下应用软镜操作有一定的困难, 选择性应用硬镜还是很有必要的[3]。

近年来，作者应用了800多例硬质气管镜，积累了一定的经验和体会, 在此与同行们共享。

1. 硬质气管镜操作在全麻下进行，无痛、安全

一般呼吸科大夫经过心肺复苏等训练, 对气管插管并不陌生，经过一段时间的培训也很易插入硬镜。硬质镜操作需熟练的麻醉医师密切配合[4]，在全麻下进行，避免了患者的活动，操作起来很简单，整个操作过程患者也无自觉不适,无痛。作者所在单位在手术室有一专用的气管镜室，每天都能配备专职麻醉师和护士等,随时可进行硬镜手术，利于开展工作。只要有充足的病人，得到麻醉师的支持和配合是有可能的。

传统硬质气管镜操作有直接插入法和间接喉镜插入法, 近来作者采用软镜引导插入法更为简便、快捷。操作时将镜鞘套在软镜上，直接用软镜的视频监视器观察操作，不用硬质气管镜的目镜，也没必要连接硬质气管镜的视频监视器。右手握紧镜鞘4操作部,用手的虎口托住软镜,软镜的插入部略短于硬质气管镜的插入部,以便于观察硬质气管镜进入气道的情况,其它顺序同直接插入法。硬质气管镜的末端可直接连接麻醉机,保证在硬质气管镜插入的过程中不中断供氧。此方法适应于软、硬质气管镜结合应用的患者，不必来回转接视频监视器，省去很多麻烦。还可用软镜直接吸取气道内的分泌物,便于保持镜头清晰。镜鞘插入到气管后，可用软镜直接进行介入操作。

2. 硬质气管镜连接机械通气, 保证氧供

硬镜能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连[4,5]，故硬镜亦称“通气支气管控制性机械通气是将患者自主呼吸完全控制，同时辅以肌松剂，适应于身体状况较好、气道反射性很强的患者。辅助性机械通气要求保留患者的部分自主呼吸，特别是气道堵塞严重、呼吸困难的患者，应严格掌握麻醉剂量，以免引起心脏功能抑制和血压下降。操作一段时间后，可能会引起CO2潴留，应将硬质镜后孔封闭，启用手动式球囊按压，促进排气。高频喷射通气频率控制在每分钟36~64次即可[6，7],不宜太高，在整个操作过程中监测血氧饱和度和间断血气分析。

自主呼吸一般是在手术快要结束时，停止输注静脉麻醉药，待患者自主呼吸完全恢复、血氧饱和度维持在95%以上，可将硬质镜拔出。对操作时间较长，有CO2潴留的患者，气管镜操作停止后，将硬质镜拔出，在插入气管插管，在恢复室继续机械通气，直至CO2降至正常。因此，整个手术过程基本能保证不缺氧。

3. 硬质气管镜在咽喉部及声门下肿瘤治疗中的应用

既往认为高位气道梗阻，特别是在声门下2cm以内的病变不适合应用硬质气管镜，实际不然，硬质气管镜是治疗该类疾病最佳的方法之一。

近年来作者治疗了约50例高位气道梗阻的患者，其中包括下咽癌、喉癌、甲状腺气管侵犯和其它声门下肿瘤和狭窄，经外科会诊均不适合手术,均在硬质镜下成功进行了介入治疗。对声门上肿瘤可将硬质气管镜插入到口腔内, 不插入声门，助手固定镜鞘。镜鞘前端对准肿瘤进行电圈套器、APC及CO2冷冻等操作。对声门部或声门下肿瘤可直接用镜鞘前端将肿瘤铲除, 或用镜鞘斜面保护正常声带, 应用APC或冷冻将患侧病变清除。作者还在硬质镜的保护下成功为3例喉癌患者进行了光动力治疗，由于肿块严重堵塞声门部，局麻下难以进行治疗，则首先在全麻下将硬质镜前段骑跨在声门上，一边通气，一边治疗，很快将肿瘤清除，然后进行PDT，未发生声门水肿等严重并发症。

Melendez等[8]报道用新型显微电动吸切器成功在硬镜下切除声门下2cm巨大气管神经鞘瘤。

3.硬质气管镜在大气道内肿瘤治疗中的应用

对中央型气道内大的肿瘤，特别是伴严重气道狭窄的患者，一般难以平卧，在全麻下插入硬质镜，既可保证患者的通气，又可从容地进行各种操作。通常是以硬质镜作为通道并保障通气，如果肿瘤位于主气管内，用各种硬质器械或软镜器械均可操作;如果肿瘤位于支气管内，最好结合电子支气管镜进行各种操作。

硬质镜下清除气道内肿瘤具有快速、安全、有效等特点。可采取的方法很多，如硬质镜直接铲除、光学活检钳、电圈套器、热消融(激光、微波、APC)、冻取等[9,10,11]。采用哪些方法合适，需考虑内镜技术的熟练程度、已有的设备条件等。我院在早期主要采取APC消融的方法，但费时、费力，效率不高。后与CO2冻取结合，则效率大大提高，但出血等并发症增多。近两年由于技术的不断成熟，电圈套器和硬质镜直接铲除的利用率越来越高，效率也大大提高。硬镜铲除是利用半弧形的镜鞘前端直接将肿瘤铲下，再利用活检钳将肿瘤取出，适合于管内型或管壁型肿瘤。对有蒂或瘤体较长的肿瘤则适合用电圈套器或光学活检钳将肿瘤直接切除;对瘤体表面较脆、易出血的肿瘤则适宜先用APC止血，再结合冷冻将肿瘤冻取;冻切是将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内，使其能在周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出。冷冻肿瘤的范围要足够大(勿冻管壁即可)，以最少的冻取次数将腔内的肿瘤全部取出。对瘤体较弥漫、不易出血的肿瘤，亦可直接用冻取的方法，必要时结合APC。对瘤体较大、基底较宽、血运丰富，特别是伴有肺不张的肿瘤，术前最好行肺动脉栓塞治疗，以阻断血供，减少术中出血。

通过硬镜进行冻取可反复进行，速度较快。因此，对气道狭窄75%以上的恶性肿瘤均以硬质镜治疗为佳，治疗后气管阻塞程度、气促指数和KPS评分均有明显改善[9]。

作者[10]曾回顾性分析经硬质镜治疗中央型气道内恶性肿瘤81例(其中原发性肿瘤35例，继发性肿瘤46例)，共进行硬镜下操作181例次，65.2%的患者仅进行了一次硬镜治疗。硬镜治疗后气道阻塞程度、KPS、气促指数均有明显改善。硬质镜结合电子支气管镜治疗对阻塞性肺不张有明显疗效，特别是对全肺不张的治疗效果要明显优于肺段不张[9]。

一般气道堵塞50%以上或肿瘤长度超过2cm者，最好在全麻下进行气管镜检查和治疗。如果无硬质镜，可用8号以上的气管插管代替硬质镜，后接三通管行机械通气下操作。

作者曾比较硬质镜联合电子支气管镜(A组)和单纯应用电子支气管镜(B组)的治疗效果[2], 结果B组气管镜检查次数约为A组的1.8倍，由于A组的操作次数减少，也大大减轻了患者的痛苦。A组单次消融范围大于B组，即A组的消融范围均在4/5左右，而B组则在2/3左右。一般堵塞一侧支气管内的肿瘤(单侧全肺不张)，利用硬质气管镜结合冻取1小时左右即可将腔内肿瘤全部取出，而单用软镜行APC则需1.6小时。

近年来作者还在硬质镜下经气管穿刺植入放射性粒子125I，应极为安全、准确。

李运等[11]报道对部分气道内大的肿瘤，首先在硬质气管镜下去除气道腔内肿瘤主体并止血，恢复气管腔通畅，然后进行常规气管插管，开胸手术行气管环形切除端端吻合、隆突成形或支气管袖式切除术，降低了麻醉插管的风险，取得了很好的疗效。

4.硬质镜在良性气道狭窄中的应用

电视硬质镜同样可在良性气道狭窄中进行治疗[12]，本组病变以气道结核、支架置入后肉芽肿形成、创伤后瘢痕狭窄最为常见。严重的气道瘢痕狭窄病变宜首先行气道球囊扩张或采取APC，再结合冷冻，将管腔扩大，残留部位采用冻融。气道内大的息肉或异物可通过大号活检钳咬取、高频电刀圈套器套取、CO2冻取及APC烧灼等方式，这几种方法可联合进行。对比较特殊的气道内异物(如长的铁钉、玻璃珠、动物骨骼等)，均可在硬镜下采用冻粘、夹取等方法将其取出。

5.硬质镜下放置和取出气道内支架

(1)放置支架

在硬质镜下除清除肿瘤外，还可以在硬质镜下放置气道内支架[13，14]。硅酮支架要求必需在硬镜下放置，而金属支架既可在软镜下放置，又可在硬质镜下放置，特别是分叉支架在硬质镜下放置较为安全、可靠[15]。作者早期分叉型支架需在C型臂引导下放置，而现在大多在硬质镜下放置则更为安全、准确，患者无痛苦。

作者还用硬镜气管镜取出胃镜下难以取出的10例食道支架，操作较为简便。

(2)取出支架

支架置入后肉芽组织增生(特别是金属裸支架)需反复气管镜介入治疗，因此，适时取出支架非常重要[16,]。可回收支架在软镜下即可取出，而裸支架则需先清肉芽、后碎支架，然后将支架单丝抽出的方法，再联合APC及冷冻，最终达治愈目的。伴有明显肉芽组织增生的支架，取出时以硬质镜为宜[17]。

6.硬质气管镜下取出异形、久留气道内的异物

硬质气管镜手术是公认的取出气道内异物的最佳适应证[18]，儿科患者尤为适合。硬质气管镜下可放置各种样式的活检钳、套篮、圈套器、异物钳、抓钳等，抓持牢固，异物不易脱落。因此气道内的各种异物，无论大小、形状、质地都适合利用硬质气管镜取出[19，20,21]。如异物直径大于镜身直径，可将异物抓至镜身前端，直视下将异物连同镜身一同退出，可避免损伤气道。

作者曾取出滞留在支气管内多年的义齿、猪骨、鸡骨、鱼骨、笔冒、瓜子、果仁、果冻、铁钉等20余种异物, 解决了患者多年的心头之患。长期滞留于支气管内的异物，表面往往有肉芽组织覆盖，宜先用APC祛除表面多余的组织，将异物充分暴露后，再用异物钳或取出异物，残留部位再给予冻融，以防肉芽再生。

Hoff报道[22]2例儿童气道内异物,已被肉芽组织包埋,先插入硬镜,再用球囊将近端气道扩张,待异物显露后,再用光学活检钳将异物取出，方法简单易行。

7、硬质气管镜引导经皮扩张性气管切开术

Cheng等报道[23]，用硬质气管镜引导经皮扩张性气管切开能保证气道通畅，足够的氧供和通气，实时引导，支撑和保护气管壁, 较好地控制出血。可用于严重肥胖，既往颈部做过手术，气道解剖结构变形和凝血功能不好的患者 (INR>1.5)。操作简便、安全、有效，平均操作时间仅半小时左右，无严重并发症和手术死亡。

8.并发症的处理

硬质气管镜操作在直视下进行，一般较安全、并发症较少。但术前应评估硬镜插入的难易程度。近年来作者实行硬质镜操作近800例次,只有3例因气管切开后瘢痕挛缩致颈部畸形未能插入硬镜,其它均一次成功;有3例操作过程中牙齿脱落(术前牙齿即有松动)。对术前有牙齿松动者应事先声明，有可能引起牙齿脱落，以免引起不必要的纠纷。未发生一例与硬质镜操作有关的死亡。

术后应卧床6小时，密切观察有无喉水肿的发生，必要时应快速给予糖皮质激素、利尿等处理。

硬质镜操作过程中比较安全。持续APC烧灼易引起低氧血症[24]。本组73.3%发生术中缺氧，但停止操作并给氧后，血氧饱和度会很快上升，恢复至正常后可继续操作。对引起气道严重堵塞的肿块应尽快清除，以防窒息。对气道内发生大出血时，应持续负压吸引，勿使血凝块堵塞气道，必要时换用双腔气囊导管或肺动脉栓塞止血。本文尚未采用这些方法。无1例严重缺氧死亡。

超声内镜近年来已迅速兴起，但由于内镜插入端较粗，光镜非直视，插入时患者较难受，如在硬镜下操作则极为安全、无痛苦。