【概述】

咳嗽,是指肺气上逆引起的一种症状,以咳嗽,咯痰为主要表现.其中,有声无痰为咳,有痰无声为嗽.

本症的病冈有外感、内伤两大类.外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系;内伤咳嗽为脏腑功能失调.病因病机为肺气不清,失于宣降.

《金匮要略》又称"咳逆".可见汉代之前咳、咳嗽、咳逆同义,并且咳嗽与上气(喘)、痰饮二者关系尤为密切,故咳与嗽往往连称.如《素问·五脏生成》称" 咳嗽上气",《金匮要略>将"咳嗽上气"连称,"痰饮咳嗽"连称.《素问病机气宜保命集》:"咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也.嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也.咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也."临床咳、嗽、咳逆三者实无区分之必要,可统称之为咳嗽.

本症常见于现代医学的呼吸道感染,急、慢性气管炎,支气管扩张、肺炎、肺结核等以咳嗽为主要临床表现的肺系疾病.

【常见证候】

(1)风寒束表:咳嗽,痰稀色白,咽痒声重,鼻塞流清涕,头痛发热,恶寒或恶风,关节痰痛,舌苔薄白,脉浮紧或浮缓.

(2)风热袭肺:咳嗽不爽,痰黄或黄白而稠,头痛鼻塞,口干咽痛,身热悲风有汗,或微恶风寒,舌苔薄黄,脉浮数.

(3)燥邪伤肺:咳嗽,痰少黏捌,难于咳出,或痰中带血丝,或于咳无痰,鼻燥咽干或咽喉痒痛,咳甚则胸痛,形寒身热,舌尖红,苔黄,脉浮数或细数.

(4)痰湿蕴肺:咳嗽,痰多色白,痰出咳止,伴胸脘胀闷,饮食减少,或有恶心呕吐,或见面肿,舌苔白腻,脉濡滑.

(5)肝火犯肺:咳嗽气逆,痰出不爽,或如梅核,或如败絮难于咳出,咽干,咳时面红并引及胁痛,烦躁易怒,舌边尖红,苔薄黄而干,脉弦数.

(6)肺气虚:咳嗽气短,痰清稀薄,面色咣白,动则汗出,易感外邪,舌质淡嫩,苔薄白,脉虚无力.

(7)肺阴虚:久咳不止,痰少而黏,或痰中带血丝,形体消瘦,口燥咽干,或咳声嘶哑.若阴虚火旺者,可伴见潮热盗汗,少气,胸部隐痛,舌质红,少苔,脉细数.

(8)肾气虚:咳嗽,痰清稀呈泡沫状,咳甚则遗溺,气短,劳累则加重,面白微肿,或肢体浮肿,腰痰恶寒,苔白质淡,脉沉细.

【症状分析与鉴别】

(1)风寒束表咳嗽与风热袭肺咳嗽:一.证皆由感受外邪所致,故均有表证.风寒咳嗽,因风寒之邪柬表犯肺,肺气失宣而见咳嗽;肺气不宣则津液失布故见痰稀色白,鼻流清涕;风寒外束,腠理闭塞,则见头痛发热,恶风寒等.风热袭肺咳嗽为风热邪气犯肺,肺失清肃,热灼津液,故见咳而不爽,痰稠而黄,U渴咽痛;风热上扰清窍,则头部气血逆乱而发为头痛;正邪交争,功能亢奋,故见体温升高而发热;邪气袭表,卫外功能失调则恶风,风热之邪主升发、疏泄,使膜理开泄而见汗出.此二证当以咳嗽的特点,痰的性状,以及所兼表证不同,为其鉴别要点.若表邪入里化热,转为肺热咳嗽,临证均当鉴别.《症因脉治.咳嗽》

有以脉来区别伤寒咳嗽化热与否,如"伤寒咳嗽之脉,若见浮紧,里未郁热.若见浮洪,肺已郁热.紧而带数,以寒包热".风热袭肺咳嗽亦见表解或未解而肺热已炽之变.

(2)燥邪伤肺咳嗽与痰湿蕴肺咳嗽:二证均为感受外邪所致,故也可均见表证.但其发病有季节性.

因感邪的性质不同,临床表现也不同,此可与风寒束表,风热袭肺二型相鉴别.燥邪伤肺咳嗽(此指温操而言.凉燥谓秋凉之气,治从风寒束表咳嗽),常见于气候干燥之秋季,或过食辛燥食物所致.燥热之邪,耗伤津液,肺失濡润,气机不利,而见干咳无痰,或痰少黄黏,甚则胸痛;燥热之邪损伤肺络,则痰中带血丝;燥热之邪伤律,故见鼻燥、咽干或痛、舌干少津;燥热之邪客于肌表,卫气不固而见形寒、身热等表证.

痰温蕴肺咳嗽,是痰湿雍盛,咳由痰致,故有痰出即咳止的特点.

(3)肝火犯肺咳嗽:多因郁怒伤肝,肝失疏泄,肝盛侮肺,肺气上逆而致.其症状特点为肝气郁结之表现(如胸胁憋闷或痛,情志抑郁,烦躁易怒等)与肺气上逆之症状(咳嗽气逆或咳而喘促等).以及气郁痰结之表现(痰出不爽,或痰如梅核、败絮等)互见.

(4)肺气虚咳嗽与肺阴虑咳嗽:皆为虚证咳嗽.肺气虚咳嗽,多由素体阳气不足,肺气虚弱,或寒饮内停,损伤肺气,致肺的宣发肃降功能失职,遂成咳嗽.

而肺阴虚咳嗽,多因素体阴虚火旺,或痰热内阻,或热病之后肺阴亏耗,气失清肃而咳嗽,其辨证特点,肺气虚弱必有肺之功能减弱的表现(如声低弱,气短,面色白等;肺合皮毛,宣发无力,则卫外不固,故自汗畏风,易患感冒等).肺阴虚咳嗽,则因肺失濡润,而肺气上逆,故干咳少痰,咳声嘶哑,口燥咽干;阴虚火旺, 则兼见午后潮热,盗汗,五心烦热等,且易动阴血,肺络伤而咳痰带血丝.

(5)肾气虚咳嗽:多因素体阳虚或年老体弱,咳久不止,久病伤于肾所致.肾主骨、藏精而纳气,肾气虚则纳气无力,故多咳而兼喘,或常先喘而引起咳嗽,呼吸困难.甚则感觉气自脐下逆奔而上,劳累后则诸症加重;肾主水,肾气虚则水湿上泛为痰,而痰有咸味.

肾司二便,肾气不固,故咳甚则遗溺.

咳嗽一症,首先应辨别其为外感咳嗽还是内伤咳嗽.一般说来,外感咳嗽多有明显的致病原因,起病较急,病程较短,其特点为必兼表证,多属实证;内伤咳嗽常无明显诱冈,起病缓慢,病程较长,特别是肺阴虚和肾阳虚咳嗽,常久而不愈,或反复发作,此以虚证为多.咳嗽之辨证,要抓住咳与痰的特点,如咳嗽白天甚者常为热、为燥;夜间甚者多为肾虚、脾虚或痰湿.辨痰方面,痰清稀者属寒属湿,黏稠者属热属燥;痰色白属风、寒、湿,色黄属热;痰多者属痰湿、脾肾虚,痰少者多为风寒束表或阴虚等.燥咳痰少难出,甚至无痰.

【针灸对症治疗】

主穴:肺俞、列缺、太渊.

配穴:风寒束表加合谷;风热袭肺加尺泽、曲池;燥邪伤肺加太溪、照海;痰湿蕴肺加脾俞、丰隆;肝火犯肺加太冲;肺气虚加气海、足三里;肺阴虚加太溪;肾气虚加肾俞、命门.

操作:肺俞穴向脊柱方向斜刺0. 3~0.5寸,不宜刺入过深,忌大幅度提插捻转;列缺穴向上斜刺0. 3--0.5寸;太渊穴直刺0. 3~0.5寸,均采用平补平泻针法.其他配穴均采用虚朴实泻的方法针刺,留针30分钟.

方义:肺俞可宣肺理气止咳;列缺为手太阴肺经之络穴,宣通肺经经气以止咳;太渊为肺经原穴,补肺气,止咳嗽;风寒束表加合谷祛风散寒;风热袭肺加尺泽、曲池疏散热邪,清热化痰止咳;燥邪伤肺加太溪、照海滋阴润燥止咳;痰湿蕴肺加脾俞、丰隆运化水湿而祛痰;肝火犯肺加太冲疏肝理气止咳;肺气虚加气海补元气, 以益肺气;足二里可补益脾胃,培土生金;肺阴虚加太溪滋补肾阴以降虚火;肾气虚加肾俞、命门可温煦肾阳.

【古代对症治疗文献】

(1)《针灸聚英>:咳嗽列缺与经渠,须用百壮灸肺俞,尺泽鱼际少泽穴,前谷解溪昆仑隈,膻中七壮不可少,再兼三里实相宜.

(2)《丹溪心法》卷二:治嗽灸天突穴,肺俞穴,大泻肺气.

(3)《神应经》:咳嗽,列缺、经渠、尺泽、鱼际、少泽、前谷、三里、解溪、昆仑、肺俞百壮,膻中、七壮.

(4)《针灸聚英》卷一:咳嗽,风、寒、火、劳、痰、肺胀、湿,灸天突、肺俞、肩井、少商、然谷、肝俞、期门、行间、廉泉、扶突、针曲泽出血立已、前谷.

(5)《古今医统》卷七:咳嗽,肺俞灸、少商、行间、廉泉、脾俞、肝俞..t脘、隐白宜刺.

(6)《针灸逢源》卷五:咳嗽……天突、膻中、乳根三壮、风门、肺俞、经渠、列缺、鱼际、前谷、三里.

(7)《针灸甲乙经>卷八:寒热咳呕沫,掌中热,虚则肩背寒栗,少气不足以息,寒厥,交两手而瞀,口沫出;实则肩背热痛,汗出,四肢暴肿,身淡,摇,时寒热,饥则烦,饱则善面色变,口噤不开,恶风泣出,列缺主之.

(8)《针灸甲乙经>卷九:咳逆上气,唾喘短气不得息,口不能言,膻中主之.

(9)《备急千金要方》卷十八:上气咳逆,短气胸满,多唾,唾恶冷痰,灸肺俞五十壮.

(10)《针灸大成》卷九:久嗽不愈,肺俞、三里、膻中、乳根、风门、缺盆.

【临床应用举隅】

(1)王省刺吡配合穴位注射治疗胸膜炎案

患者,男.59岁.咳嗽胸痛3个月,伴胸闷、咳嗽、深呼吸时胸痛加剧.每当下农活时或登车时顿感气促,1个月前在区医院内科住院治疗,X线摄片示左侧肺密度增深阴影,诊为胸膜炎.经胸腔抽液,抗生素应用1月,症状缓解,经X线复查,有少量积液,带药回家,休息治疗.患者是菜农,出院后由于每日上街卖菜,于出院20日症状复发.由于家境困难,没钱住院,经人介绍来我科用针灸试治.检查见患者呼吸稍困难,咳嗽时出现痛苦面容,呼吸音减弱,患侧语颤增强,叩诊实音,复查X线摄片,胸腔积液l}J等,第4肋骨骨折,诊为胸膜炎.患者仰卧,首先在左侧少商、商阳用采血针点刺,挤l出血液20滴,用长25 mm毫针快速刺人右侧合谷、曲池,持续捻针2分钟,不留针,腹中用皮肤针重叩30次.拔中号火罐5分钟.然后嘱患者俯卧位,在大椎、肺俞穴用i棱针每穴点刺三下,拔中号火罐,留罐3分钟,取罐、擦净血迹,用5 ml的1次性注射器抽取鱼腥草注射演6 ml,常规消毒肺俞、定喘,斜刺法注入穴位,每穴2 ml,每日1次,3次为1个疗程.第4日来诊,诉胸痛、咳嗽、气促均较前减轻,骑车5里路亦不作喘.继用上法治疗6次,患者一切症状消失.[王省,张西安,杨艳,刺血配合穴位注(2)温乃元梅花针叩刺加温和灸治疗小儿外感咳嗽案

束某,男,5岁,1998年9月20日初诊.其母代诉:咳嗽、咯痰、伴发热、鼻塞、流涕3天.曾口服病毒唑、先锋Ⅳ及止咳糖浆,体温降至正常,但仍见咳嗽频作,咯痰清稀色白量多,夜间咳甚,少许鼻塞流涕.查体:T:36.8℃,咽部微充血,两肺呼吸音粗,可闻度散在性细湿嗲音.舌淡苔白、脉浮滑.中医诊断为外感咳嗽(风寒型),西医诊断为急性支气管炎.治以祛风散寒、宣肺止咳.治疗:梅花针叩刺:选取后颈部(颈5~7两侧)、气管两旁、天突、手太阴肺经体表循行路线.操作用.1】等度刺激,叩至局部皮肤有潮红、丘疹,但不出血.温和灸:取穴大椎、风门、肺俞、列缺.操作时点燃艾条一端,在距穴位约1寸左右的高度进行熏烤,灸至局部起红晕为度.治疗1次后,咳嗽症状明显减轻.咳痰减少.经3次治疗诸症消失,告愈.

(3)张雪峰手针为主治疗外感咳嗽案

江某,女,18岁,学生.初诊日期:1995年2月28日.主诉:咳嗽2天.患者于2天前因受凉而发为咳嗽,伴喉痒,流清涕,咳痰清稀,畏寒肢冷,无汗头痛.

服"克咳敏"未效,遂来我院要求针灸治疗.查:一般情况尚好,胸部X线检查无明显异常,舌淡,苔薄白,脉浮紧.诊断:外感咳嗽(风寒型).取其双侧手穴之肺点、咳喘点、咽喉点、奇穴太阳、体穴大椎,依上法共针3次而愈.随访3个月未见复发.[张雪峰,张雷,柳同顺.手针为主治疗外感咳嗽100例,中国针灸,1997,(5):

291]

(4)李国旭针刺三问穴治疗小儿外感咳嗽案

刘某,男,2岁6个月,1989年3月20日诊.症见咳嗽痰白,咯痰不爽,咳有痰声,低热,鼻塞流清涕,头汗多,夜卧不安,精神不振.查体温37.8℃, 咽部微充血.舌质红苔薄白,脉浮滑,指纹浮红.诊断:外感咳嗽.治宜宣肺通窍,清热祛痰.针刺三间穴,留针60分钟.治疗1次而愈.3日后随访,其母告知,

患儿白针后咳嗽止,体温恢复正常.

按:咳嗽是小儿外感后的常见症状,因外感风寒或风热,邪束肺卫,肺失清肃、塞遏不宣而致.(针灸大成)记载:"三间穴主治胸腹满,气喘治伤寒气热,身寒结水."张颖清的(生物全息诊疗法)记载:"三间穴在第二掌骨穴位群的肺穴,其主治肺、心、胸、气管下段、支气管等所发生的病变".经多年临床规察,三间穴确有明显的镇咳作用,部分病例有针到咳止之效.但临床上只适用于外感咳嗽无明显感染者,若出现肺部感染必须配用抗生素.[李国旭.针刺三问穴治疗小儿外感咳嗽112例.中医研究,1997,10(4):47]

(5)丁敏针罐结合治疗小儿咳嗽案

苏某,男.2岁3个月,2005年10月2日初诊.

患儿7天前无明显诱因突然咳嗽、发热,体温38. 1-38.6℃,伴于呕,经静脉滴注头孢类抗生素及口服退热、止咳药后,疗效不明显,遂求针灸治疗.现患儿咳嗽阵作,夜间尤重?咳即干呕,无痰,发热,体温38.3℃,不欲饮食,舌质红,苔厚腻,脉数.查体:咽部充血水肿,扁桃体轻度肿大;肺部听诊:肺底部可闻及湿性哕音.胸透见双肺纹理增粗.血常规示:

WBC: 11.3×109/L.即取尺泽、丰隆、大椎、合谷速刺,施泻法,配合拔罐,针后使患儿充分暴露背部,选1—2号玻璃火罐,取定喘、肺俞、膈俞、肺俞,用闪罐法拔罐致皮肤潮红,然后留罐5~10分钟(年龄较小的小儿罐内负压要小,负压过大易伤患儿皮肤).每日】次.脾虚者加足三里,食积加四缝,均用速刺法.治疗3次后,诸症减轻,体温正常.5次后咳嗽消失,食欲转佳,听诊正常,复查胸透、血常规均转正常,临床治愈.随访3个月未见复发.

按:小儿脏腑娇嫩,卫外功能较差,又寒温不知自调,最易为六淫之邪侵袭,感邪后易从阳化热;脾常不足,脾失健运,聚湿牛痰,壅阻气道致肺气不得宣畅.

治疗中,尺泽与丰隆相配,可调理肺气,宣畅上中焦气机;大椎是督脉要穴,有通阳解表之功.三穴合用,施速刺泻法,共奏祛邪之功.[T敏,薛维华,张振伟.针罐结合治疗小儿咳嗽67例临床观察,四川中医,2006,24(6):

104-;

【按语】

针灸对本症的发作期及发病初期疗效满意,久病患者也可配合其他疗法进行治疗.本病的发病多与季节变化,饮食失宜,情志不遂等有关,故宜注意保暖,忌食辛辣厚味,保持心情舒畅,避免忧思恼怒.积极锻炼身体,增强机体抗病能力,注意气候变化,预防感冒,以减少本病的发生.