顽固性便秘分为结肠型便秘和直肠型便秘。
1 结肠型便秘
1. 1 乙状结肠冗长常见由于乙状结肠呈游离状态,系膜较长,而降结肠与直肠有相对固定。若先天乙状结肠过长、下垂与直肠形成锐角,致乙状结肠可渐进性的过度蠕动,长此以往致疲劳性损伤。若乙状结肠袋形消失,可初步断定其蠕动功能丧失。患者可经常采用胸膝的锻炼,以锻炼系膜张力,减少成角,以利排便,重者可采用部分切除。
1. 2 乙状结肠盘曲乙状结肠盘曲经X 线排粪造影及钡灌肠可证实,有的乙状结肠盘曲一圈、两圈,我们最多见盘曲四圈、肠道盘曲,排出阻力加大,由于力排时腹压向下呈垂直状,而肠道盘曲者可多处成角,排便更加困难。
1. 3 降结肠盘曲有报道在临床中发现降结肠盘曲一圈、二圈。
1. 4 左半结肠重复畸形降结肠下垂后又反转向上致脾曲再往下行,形成较大反折; 在功能尚存时,症状不显,若袋形消失,呈现顽固性便秘。
1. 5 骶直分离骶直分离即骶骨与直肠发生分离,直肠正常应当与骶尾曲线呈平行曲线,若乙状结肠冗长,直肠上段套叠,直肠上段瓣膜过宽或环瓣形成,排除阻力较大,在过度用力排便时可使直肠与骶骨间疏松组织发生撕脱,骶直间失去平行曲线,产生骶直分离。
1. 6 横结肠冗长横结肠冗长即过去常说的脾曲综合征,由于横结肠过长,有的下垂至盆腔,肝、脾曲又相对固定,就在肝、脾曲位置形成锐角,排出阻力增加,大便潴留过长时间形成便秘,时间较长的患者,横结肠可逐渐丧失功能。
1. 7 结肠反位加盘曲在X 线钡灌肠中,发现了顽固性便秘患者1 例结肠反位,伴有盘曲的患者,结肠迂曲盘绕,多处成角,排便困难一般自幼开始。
1. 8 右半结肠重复畸形患者肝曲以下段下垂后上升至肝曲附近,再呈横结肠改变至脾曲。
1. 9 全结肠或部分结肠功能丧失后天性肠功能丧失或部分丧失,其结肠袋形消失的远端一般均有盘曲、折曲、狭窄段,由于排出阻力较大,结肠疲劳性损伤,致影像上见袋形变浅消失,呈腊肠样改变,在乙状结肠冗长降结肠常见横结肠下垂者、左半横结肠亦常见,最严重的病例盲肠升结肠亦扩张、袋形消失,结肠运输试程排出时间显著延长,有报道曾见到服用标记物后6 d,标记物仍在盲肠潴留的病例。
2 直肠型便秘
2. 1 直肠黏膜脱垂由于直肠相对内径的狭小,排出道阻力增加,对直肠黏膜的摩擦力也增加,在过度用力排便的前提下,形成黏膜与直肠肌层分离,在直肠和肛管颈部形成皱折或堆积。
2. 2 直肠瓣过宽间距过密、个数较多个数一般3 个,最多7 ~ 8 个,由于直肠瓣的变异可导致直肠相对内径狭窄,排出阻力增大,大便经常顿在瓣膜上方。
2. 3 直肠折曲直肠折曲较少见,见于直肠中段,直肠与骶骨间发生分离,其原因系直肠瓣过宽,大便在直肠中不能形成轴流,而只能形成偏流,由于力学的因素,使直肠从骶骨上发生分离,形成折曲。
2. 4 直肠上段套叠直肠上段套叠多由直肠段环形瓣形成的狭窄造成,在直肠上段形成环形套叠,多伴有乙状结肠冗长。
2. 5 直肠囊袋形成直肠囊袋由直肠瓣过宽造成,大便不能形成轴流,在直肠瓣上方侧壁形成囊袋,大便在束袋中兜一下后再返折回直肠。
2. 6 肛管狭窄及内括约肌失驰援症
2. 7 直肠前突直肠前壁的薄弱是女性生理解剖的特点,由于直肠后壁有骶尾部骨性或韧带等支撑,大便只能向前方薄弱处形成冲击,女性直肠阴道隔较薄弱,形成直肠前突,直肠前突女性出口梗阻的特有X 线征象。
2. 8 耻骨直肠肌综合征
2. 9 孤立性溃疡综合症
2. 10 直肠黏膜脱垂较重时,由于干硬大便挤压,可造成黏膜缺血,缺氧而出现浅表溃疡。
讨论: 直肠前突不是一种孤立性疾病,多与会阴下降,直肠前壁黏膜脱垂并发。患者大多是中、老年经产妇,排便习惯不良者。排便时粪便在排粪压的驱动下并受骶尾骨的影响,孤行排出。粪便顶部到达直肠末端前壁时,需转角自肛门排出,转换角度时,直肠前壁受力最大,特别在排于硬便条时,便条不易变形排出当肛上距增大时超过3. 5 mm,便条顶端的水平分力直接作用于直肠阴道隔,使其过度伸展抵消便条顶端的水平分力,长期直肠的阴道隔的过度伸展,引起会阴体下降,肛上距逐渐增大,又使直肠阴道隔过度伸展,久之形成直肠前壁的囊袋样改变。排干硬便时,便条顶部进入囊袋中使便条转角排出困难。此时患者越加大腹压排便,水平分力越大,会阴体越下降,便条转角越困难,直肠前壁囊袋进一步加深,会阴体过度下降时,形成以会阴体下降为前因,直肠前突与阴部神经损伤为后果的恶性循环,盆底功能随之减弱,支配盆底肌的阴部神经同时受到过度牵拉,如此反复过度牵拉,既可导致神经损伤,使受支配的提肛肌,外括约肌逐渐变弱。
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