【关键词】 胰岛素泵;糖尿病;难治性肺结核;连续皮下注射; 多次皮下注射

糖尿病和肺结核是两种严重危害人类健康的全球性疾病。近十年来，糖尿病合并肺结核进明显增高，二者相互影响，结核病可加重糖尿病的代谢紊乱，糖尿病导致的代谢紊乱及免疫损伤可促进结核病发生及发展。随着耐药菌株的出现，糖尿病合并难治性肺结核治疗难度加大，易复发，预后比单纯肺结核差。为探讨糖尿病合并难治性肺结核的有效治疗方法，我们自2004年12月至2007年12月对比观察了胰岛素泵皮下连续注射法(CSII)和多次皮下注射法(MSII)对糖尿病合并难治性肺结核疗效的影响，探讨二种注射方式对其血糖变化、血糖达标时间、胰岛素用量和安全性等方面的差异，现报告如下

1 材料与方法

1.1 诊断标准 糖尿病的诊断依据参照1997年ADA和1999年WHO建议的糖尿病诊断标准〔1〕。肺结核的诊断参照中华医学会结核病学分会关于《肺结核诊断和治疗指南》的标准〔2〕。通常难治性肺结核的临床诊断标准〔3〕为：①应用一线抗结核药物治疗失败者;②糖尿病伴肺结核常规治疗效果不佳者;③免疫功能明显受抑制者;④肝功能明显异常者;⑤对常规抗结核药出现严重过敏反应或严重胃肠道反应不能耐受者;⑥多耐药菌感染者。

1.2 病例选择 2004年12月至2007年12月住院的糖尿病合并难治性肺结核患者38例，按病人自愿原则将他们分为MSII组及CSII组。CSII组20例，其中男19例，女性1例，平均年龄(40.2±10.4)岁，糖尿病平均病程(9.5±3.2)年，治疗前空腹血糖(13.2±1.9)mmol/L，餐后2 h血糖(24.8±1.9)mmol/L;结核病程3.4～8年，平均4.6年，病灶波及1个肺叶9例，2个肺叶6例，3个肺叶3例，大于或等于4个肺叶2例，仅有1个空洞10例，2个空洞6例，3个空洞以上4例，空洞直径均在1～4.5 cm。MSII组18例，其中男16例，女性2例，平均年龄(42.3±10.2)岁，糖尿病平均病程(9.1±3.5)年，治疗前空腹血糖(14.5±1.7)mmol/L，餐后2 h血糖(24.2±1.1)mmol/L;结核病程3.6～10年，平均4.8年，病灶波及1个肺叶7例，2个肺叶6例，3个肺叶3例，大于或等于4个肺叶2例，仅有1个空洞9例，2个空洞5例，3个空洞以上4例，空洞直径均在1～4.2 cm。两组均非孕，无严重的心、肝、肾病及尘肺、精神病史，无出血倾向及凝血障碍，能耐受纤支镜检查。两组在性别、年龄、病程、血糖及病情均有可比性。结核分支杆菌耐药检查：药敏试验采用绝对浓度法，培养基的制备、抗结核药的浓度与剂量、结果报告方式均参照结核病诊断细菌学检验规程进行。

1.3 治疗方法 两组病人均使用由利福喷丁(T)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)、丙硫异烟胺(Th)组成的TZETh方案化疗;均应用电子支气管镜插进病灶所在叶或段支气管后，先吸净分泌物，然后滴注异烟肼0.1 g及丁胺卡那0.2 g，每周2次，8次为一个疗程，两组无差异。所有病人均接受糖尿病知识教育，且均进食糖尿病标准热卡饮食、体力活动相对固定。CSII组采用诺和锐笔芯(丹麦诺和诺德公司生产，100 U/m1)装入美敦力508型胰岛素泵(美国 MiniMed公司生产)经导管持续皮下输注，将全日的胰岛素总量分为基础量和餐前追加量两部分，两者按1∶1的比例分配，日夜间基础量之比按2∶1的比例分配，用可调程序控制胰岛素输注，模拟持续基础分泌和进餐时脉冲式释放。MSII组采用诺和锐(100 U/m1)三餐前及诺和灵N睡前(22：00)，每日皮下注射4次。两组方案的治疗时间均为4 w。两组均采用美国强生One Touch稳豪血糖仪监测血糖，根据血糖情况调整剂量。

1.4 观察项目 治疗期间每月痰查结核杆菌3次;菌转阴、治疗2个月后及疗程结束后各培养结核杆菌1次;每个月复查胸片1次;每个月复查肝功能、肾功能、血常规1次。血糖(每日三餐前和餐后2 h、睡前)、胰岛素用量、血糖达标时间(血糖从治疗前到稳定期，即胰岛素用量稳定、血糖达目标值稳定2 d以上所需时间)和低血糖发生率的变化。

1.5 疗效判定标准 细菌学：以连续3次痰菌阴性及培养阴性为转阴。X线学：胸片显示病灶吸收≥1/2为显著吸收，