记得前一段时间我写过《你需要输液吗》的文章，讲述了一信老大爷的就医过程，在此后的两个月内我又陆续遇到多位患者同样在输液无效的情况下，给予其正确的治疗后，症状迅速好转的例子。其中一位20多岁的小伙子给我深刻的印象，他因发热、咳嗽5天就诊，此前在当地医院连续输了“头孢米诺针” 五天，症状无任何改善，我一问当地医院没有给其复查血常规和检查胸片，我先让他做了一个血常规和C反应蛋白(简称CRP)，结果发现CRP大于 160mg/L，我对他说：“你最好做一个肺部CT检查。”

他问：“为什么要做这个检查?”

我答：“通常发热超过三天以及血中CRP明显升高均提示有细菌性炎症，而且你有咳嗽，所以我考虑有肺炎，由于听诊没有明显罗音，我考虑病变的位置在下肺背部，因此胸片可能发现不了，所以建议肺部CT检查。”

后来检查发现在左下肺后基底段的位置有实变影，诊断为肺炎，接下来这位患者主动问我：“沈医生，我需不需要输液呀?”

我答：“依我看，你不需要输液，只需要服用口服抗生素就可以了。”当看到他一脸疑惑的表情，我用肯定的口气跟他说：“相信我，你会很快好起来的，记住!用对药，不是用贵的药，也不是必须输液才会好。”当然，通常我很少会和病人打保票，毕竟医学的事什么都可能发生，如果两天内患者体温不能恢复正常，我会不会被这位患者投诉或者用脚投票找其他医生要求输液去。我嘱咐他过六天后要来得复查，但过了六天他还没来，我曾一度担心发生什么事?不过到了周日患者过来复查了，一见到我，就和我说：“沈医生，你这是什么神药啊，我服用当天晚上体温就正常了，现在感觉好多了。你当时为什么那么有把握让我做肺部CT检查来诊断肺炎呢?”

我答：“其实诊断一个病是有规律的，比如肺炎的主要临床表现按出现的机率来看，依次为发热、咳嗽、咯痰、胸痛，而通常发热在三天以上的都要考虑细菌性炎症，当然也要结合血C反应蛋白指标来综合考虑。”

患者问道：“以前我也查过血常规，但不是白细胞不高吗?”

我答：“现在以白细胞是否增高来判断是否有细菌感染的准确性很低，目前我们主要是通过血CRP来判断，优点有两个，该指标升高的程度大体与感染的程度相关，二是价格不高，很适合于临床工作。通常在细菌感染人体后其代谢产物如内毒素和细胞壁成份进入血液后，被人体免疫系统识别，产生各种代谢方面的反应，如肝脏大量制造C反应蛋白，这种蛋白可以与许多细菌的细胞壁结合，之后与补休结合，引导对细菌的杀灭。这种反应是非特异性的，即不论细菌是哪一种，它都会升高，可以起到低级的防护作用。在感染早期它可起到控制细菌数量的作用。”

患者问：“哪C反应蛋白增高是不是一定就是细菌感染呢?病毒感染会不会也增高?”

我答：“的确在每个医院由于检测方法不同，参考范围自然也不一样。例如我们医院参考范围是0~8mg/L，经常有些发热的患者查CRP在10~20mg /L，可能是病毒感染或者是细菌感染程度很轻微，也有极少情况是在疾病早期。如何判断呢疾病早期，如果患者今天上午出现发热，马上就到医院来看，一查血 CRP20mg/L，有可能是疾病早期，因此要过两三天复查。而你已经发热五天了，如果是细菌感染CRP肯定一下上升到100mg/L以上，所以当看到你血CRP的结果时我就考虑感染部位的问题。”

患者问：“那为什么感染时白细胞的变化不如CRP?”

我说：“以前我们上学及实习时均以白细胞是否增高作为判断感染的一个重要指标，但在临床实践的过程中却发现这个指标存在准确性不高的问题，例如对于孕妇我们发现她们的白细胞水平通常高于普通人群，即使没有症状也可能大于10*109/L，这个时候判断患者是否感染除了了解病史，有无发热、咯脓痰外，目前最好的判断方法就是CRP。而对于有些患者其平常的白细胞含量要低于正常人，当感染的时候机体受到刺激下白细胞增多可能也就是5、6千/ml，仍然有赖于CRP。”

患者问：“那目前有没有更好的指标来判断或者区分病毒和细菌感染呢?

我答：“方法当然有，不过性价比相对不高，例如血液涂片行中性碱性磷酸酶的测定，但由于耗时手续较多，一般只有在住院病人诊断不清的情况下考虑做。目前在某些大医院开展的另外一项叫血清前降钙素原的测定可能有助于区分上下呼吸道感染，一般而言上呼吸道感染以病毒为主，下呼吸道以细菌感染为主，所以前降钙素原升高有助于区分病毒与细菌感染。”

患者问：“那是不是crp升高都意味着存在感染呢?”

我说：“那也不尽然，由于crp虽然敏感性很高，但特异性不高，它在很多情况下都会增高，例如心肌梗死、骨折、应激状态的患者，因此要判断它的价值一定要结合病史。不过对于门诊的病人而言，像你这种情况是不会考虑这些问题的。”

患者问：“那肺炎是不是都要输液呢?”

我答：“例如你的情况，我知道你很担心单用口服能不能控制，由于以往治疗肺炎普遍采用输液的方式，所以我们很多老百姓都有这么一个印象，认为挂盐水一定比口服药好，其实不然。曾经听说一个事情，有一个女士因咳嗽、咯痰、发热，服用感冒药没效果到医院就诊，医生初步诊断为上呼吸道感染，给予口服药物治疗，但该女士坚持要求输液治疗，在开始输注磷酸克林霉素30分钟后，突然出现血压急剧下降、咳喘、憋气、呼吸困难、抽搐，随即昏厥，经抢救无效死亡。 当然这种事情很少发生，可是一旦发生非常危险，毕竟进入血管里的药起反应是非常快的，而口服的药物还要经过胃肠道吸收，肝脏代谢这些解毒，危险相对小一些。”

患者问：“好的，我就听你的。那么我还想问一下我口服药物的时间要多长?”

我说：“抗生素使用大家通常有一个误区，好像不舒服就用，好一点就不用，这种乱用药的行为在我们国家非常普遍，危害非常大。记住首先，严格把握用药适应证，即使用抗菌素最好在医生指导下进行，不要随意使用，由于不规范的使用会导致人体的细菌迅速出现耐药情况;其次抗生素使用一定要根据感染的部位、细菌、病情严重程度而采用不同的疗程，疗程即不可太长，也不可太短，针对你的情况，一个年轻小伙子，平时体质还好，那么抗生素疗程通常是体温完全正常后三天，或者血CRP下降到30mg/L左右。”