某一天查房，来到了8号床，我是第一次见到他，按照我的习惯总是先问一句：“最近感觉好吗，大爷?”这位王大爷一脸的不高兴：“好什么好?都来了好几天了，和入院之前一个样，我要求出院。”

我赶紧说：“别急，大爷，有什么情况我们帮你解决。”接着我回头问下级医生：“请给我介绍一下这位病人病史。”杭州市第一人民医院呼吸内科沈凌 蔡医生说：“这个病人年龄78岁，出现活动后胸闷有近十年了，既往是有个冠心病史，曾在某三甲医院就诊过，行冠脉造影显示冠状动可能狭窄程度没达到标准，因此并未行PCI和支架植入术。术后就长期服用阿司匹林、波立维以及美托洛尔，但患者最近感觉胸闷有所加重，就来医院了，目前心电图显示有心肌缺血，所以我们考虑还是冠心病和缺血性心肌病，给予扩冠活血治疗。” 我听完后，知道其实这个病史中遗漏了很多信息，所以我就自己来问问病人吧：“大爷，你的胸闷是什么样子跟我描述一下吧，是不是有活动后气急，或者说你现在能不休息的状态下从一层楼走到三层楼吗?”

王大爷说：“唉，说起我这个病吧，就是不能走快走远，以前大概五年前到大医院时走个三层楼就要休息，这几年虽然吃这些药，可是症状却没什么好，现在走个半层楼就要休息，出个门要老太婆陪着。本想着住院输输液能好，你看都几天了，这感觉一点没好，我早就想出院了。” 噢，原来如此，在这么多年老爷子花了不少钱、做了不少检查也吃过不少药，不敢说一点用没有，但是有个很关键又花费不贵的检查他没有做，也导致诊断其实不清楚，自然治疗也没有了方向。想到这里，我说：“王大爷，你以前有没有做过肺功能检查啊?” 王大爷回答：“肺功能?听都没听说过，这检查有什么用啊?” 我说：“王大爷，你以前吸烟吗?厉害吗?” 王大爷说：“我吸烟有五六十年啦，以前一天两三包，自从得了病抽的少了。” 我说：“吸烟的患者除了会引起心脏病，还会破坏肺泡，引起肺气肿。你的胸闷其实病根子不在心脏而是肺部。”

王大爷说：“胸闷是因为肺的问题?但是我做过CT没有什么大问题呀。” 我说：“肺部CT只能观察形态学的情况，你看这张CT虽然没有见到其实有点肺气肿的表现;而肺功能检查是了解气流受限情况，对任何存在胸闷呼吸困难的病人都需要做。王大爷你觉得吸气费力还是呼气费力呀?” 王大爷说：“我是呼气有点费力，感觉气吹不光，我走几十米就要歇一歇，让气出来后舒服一些。” 我说：“好吧，让我们来做肺功能吧。”结果出来了，患者存在极重度阻塞性通气功能障碍。根据患者的情况我给他开了噻托溴胺治疗。 回到病房后，蔡医生问我：“沈医生，这个病人你为什么会想到肺部的疾病呢?”

我说：“蔡医生，首先我们要理解患者的主诉，再结合我们的检查，才能给病断。胸闷是一种较为模糊的主诉，也是导致我们医生会误解病人的主诉，临床工作中很多胸闷的病人首先是到心内科就诊的，因为一来他们都会想当然认为胸闷就是心脏病的表现。以这个病人为例患者存在活动后胸闷在心内科医生那里会首先考虑稳定性心绞痛，给予扩冠的药物病人也会稍微舒服一些，这样就会使心内科医生更确信自己的诊断。不过其实可能一来患者有长期大量吸烟史的确存在冠心病，在活动的时候气流受限缺氧加重，同时冠脉狭窄的因素存在下会诱发心肌缺血，那么就会让胸闷加重，这个时候让患者休息的同时再扩冠自然会让胸闷缓解。”

蔡医生说：“那沈医生你能不能介绍一下COPD的胸闷的机制是什么呢?” 我说：“COPD的胸闷其实应该是呼吸困难的一种表述，它的特点是气道陷闭导致肺里面的气体无法有效排出，潴留在肺泡里，而我们人体器官要活动是要摄入氧气排出二氧化碳，而COPD患者由于氧气不能通过陷闭的小气道进入肺泡进行有效的气体交换，所以全身脏器都会缺氧包括对氧气需求量大的心脏组织。

你注意问一下患者是吸气困难还是呼气困难，通常心脏疾病不存在呼气困难，因此我推断患者存在COPD。另外这个病人也做过了冠脉造影，没有发现严重狭窄，难以解释患者胸闷症状。所以我们要开阔视野，对于胸闷病人不要局限于自己科的情况，要对病理生理有更深刻的认识。”