我国脑血管病的流行现状与发展趋势

目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人;每年死于脑血管病约150万人;存活的患患者数(包括已痊愈者)600～700万。 目前，全国每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。

脑血管病的危险因素及其干预管理

一、 高血压

高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%.一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访4年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%. 建 议:(1)进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压;建议≥35岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压(至少每2～3个月测量1次)，以调整服药剂量(见表9)。 (2)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度;(3)各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。(4)对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗.

抗高血压治疗可以有效降低中风再发作，PROGRESS 研究(PROGRESS Collaborative Group.)报告了特殊的抗高血压药物，应用培多普利，联合或不联合吲哚帕胺，都会可以降低28%中风的再发作。ACCESS研究显示与安慰剂相对照，在中风发作的24小时之内早期使用坎地沙坦可以减少一年内血管事件(9.8%/18.7%)，且降低12个月的死亡率(2.9%/7.2%)。这些结果提示我们可能夸张了急性期降低血压可以诱发神经功能障碍的结论。虽然在急性期介入抗高血压治疗是目前提倡的比较激进的方法，但是小剂量的使用如每天使用坎地沙坦 4mg 单独或联合应用，对于中风的二级预防是必要的。

在选择抗高血压药物方面还存在着争议，PROGRESS和ACCESS研究建议使用ACE抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)，对中风的二级预防是有效的。HOPE研究也证实了ACE抑制剂雷诺普利对预防中风的发作、心梗和心源性死亡方面以及大于55岁伴有其他血管危险因素的人群是有效的。LIFE研究显示氯沙坦在预防中风方面优于β-受体阻滞剂 氨酰心胺，另外，ALLHAT研究发现在ACE抑制剂、利尿剂，和钙离子通道抑制剂在预防中风的发作方面存在着差异，利尿剂更有优势。也有证据显示ACE抑制剂对非洲籍美国人没有效。VALUE研究显示钙离子通道拮抗剂、氨氯地平与代文的作用相似。由JNC7建议的在中风患者应该控制血压是有道理的。

二、心脏病

冠脉病变(CAD)、外周血管病变(PAD)和脑中风/TIA动脉血栓形成的机制相同，这些病变相互之间有着交叉的风险，据估计，20%-40%的中风患者具有隐匿性的心肌缺血，25%-60%有颈动脉病变的患者没有明显CAD但是有心肌缺血试验异常或造影能够发现明显的CAD。一个老年中风患者的研究发现56%的患者伴有CAD，28%的患者伴有PAD，相反，在32%的CAD患者和42%的PAD患者中伴有中风发作。TIA被认为是其他缺血的危险的信号，一旦发现TIA，必须要立即给与评价，找出导致发作的危险因素和发生的机制，及时给与早期的阻断。

有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%～5%，大约占血栓栓塞性卒中的50%。 建 议：(1)成年人(≥40岁)应定期体检，早期发现心脏病;(2)确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗;(3)对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比(INR)，范围控制在2.0～3.0;对年龄>75岁者，INR应在1.6～2.5之间为宜;或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集药物。(4)冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50～150mg/d，或其他抗血小板聚集药物。

三、糖尿病

糖尿病是脑血管病重要的危险因素。Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。建 议：(1)有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白(HbA1c)和糖化血浆白蛋白。(2)糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼， 2～3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。(3)糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。

四、血脂异常

大量研究已经证实血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)升高，高密度脂蛋白(HDL)降低与心血管病有密切关系。建 议：(1)血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。(2)对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类药物治疗。TG增高者选用贝丁酸类药物治疗。

在降脂治疗的研究方面发现，大多数的缺血性中风或TIA患者对于降脂治疗有效，在心脏保护研究注册的有脑血管病而没有CAD的亚组患者中，与安慰剂比较服用40 mg 心伐他叮可以降低大多数血管事件的发生达23%。这组患者的平均随访时间4.8年，患者的年龄和LDL水平没有影响结果。根据这一结论，FDA批准40 mg昔发斯丁可以作为中风或TIA患者二级预防的药物。正在进行的SPARCL研究(Stroke Prevention with Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)内容是对于没有冠脉和外周血管病变的中风或TIA发作的患者使用阿发他叮是否有效，降脂治疗已经被纳入高脂血症的治疗指南。

五、吸烟

经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。建 议：(1)劝吸烟者戒烟(动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法)。(2)动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。(3)促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。

六、饮酒

人群研究证据已经显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议。建 议：(1)对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病;孕妇更应忌酒。(2)饮酒者一定要适度，不要酗酒;男性每日饮酒的酒精含量不应超过20～30g，女性不应超过15～20g.

七、颈动脉狭窄

国外一些研究发现，65岁以人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性颈动脉狭窄大于50%。建 议：(1)对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。(2)对于重度颈动脉狭窄(>70%)的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术(但术前必需根据患者和家属的意愿、有无其它合并症以及患者的身体状况等进行全面的分析讨论后确定)。

颈动脉粥样硬化性狭窄是导致卒中发生的主要原因之一(占卒中发生的10%-20%)，对其治疗是多年来受全球关注的热点。传统治疗方法是内科保守治疗，但是十几年前的几个随机化对照研究显示颈动脉内膜剥脱术(Carotid Endarterectomy)在预防卒中的发生方面优于保守治疗，奠定了CEA作为颈动脉粥样硬化标准治疗方案的地位。这些研究包括：北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(NASCET ，The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)、欧洲颈动脉狭窄试验(ECST ，European Carotid Stenosis Trial)、无症状性颈动脉狭窄试验(ACAS ，Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Trial)及无症状性颈动脉狭窄试验(ACST ，Asymptomatic Carotid Stenosis Trial)等。

虽然CEA能够有效预防颈动脉狭窄引发的的卒中，但是毕竟作为需全麻下进行的较大手术，这一方法也受到很多因素的限制，比如患者的年龄、心肝肾功能等等，在所有的CEA研究中，都剔除了类似这样的高危患者。

1989-1990年，Mathias等率先使用Wallstent支架开展颈动脉狭窄病变支架成形术的治疗，Theron等首先使用Streker支架，1993年Diethrich等首先使用Palmaz支架行颈动脉支架术。在随后的十几年里，随着技术的改进和新材料的不断涌现，很多学者开展了颈动脉狭窄支架成形术(CAS ，Carotid Angioplasty with Stents)的研究。特别是保护装置的出现，降低了术中斑块脱落造成远端颅内血管堵塞的风险(从原来的5%降低到2%)。这些结果使得很多人对CAS充满信心，认为在很多方面、尤其是对不适合接受CEA治疗的病人，其甚至可以替代CEA。但是大部分的研究都不是随机化的前瞻性研究，CAS相比CEA究竟是否有着近似甚至更好的疗效，还缺乏循证医学的足够证据。为此，很多中心都开展了CEA和CAS的随机化对照研究，以求证明CAS有着与CEA相似的功效和危险性。国际上已经完成和正在进行的随机对照研究包括高危患者保护装置下支架成形术和内膜剥脱术随机对照研究(SAPPHIRE)、颈动脉内膜剥脱和支架血流重建试验(CARESS)、颈动脉和椎动脉狭窄支架成形术和外科治疗的研究(CAVATAS)、颈动脉内膜剥脱和支架成形术试验(SPACE)及颈动脉血流重建内膜剥脱和支架成形术试验(CREST)等。

八、肥胖

国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.2.近年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体重指数(BMI)增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。建 议：(1)劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。(2)提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。成年人的BMI(kg/m2)应控制在25以下。

九、其他危险因素 高同型半胱氨酸血症;代谢综合征;缺乏体育活动;饮食营养不合理;口服避孕药;促凝危险因素。

针对脑血管病的危险因素进行积极预防，最大限度的减少脑血管病的发病率。