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高血压临床与诊疗基础

标签:高血压 临床诊疗 | 作者:王安宁 | 发表时间:2017-02-01 20:39:28

高血压是一个比较普遍的健康状况和临床问题。它不仅是其一种疾病,更是心、脑、肾血管病最重要的危险因素;不论其病因如何,或迟或早,心、脑、肾都会受到侵犯;而且整个机体都会受累。

一.高血压的现状及流行趋势

根据《中国心血管病报告2016》发布,目前,心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,农村为45.01%,城市为42.61%;我国心血管病危险因素流行趋势明显,导致了心血管病的发病人数增加。总体上看,我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段,推算心血管病现患人数2.9亿,其中脑卒中1300万,冠心病1100万,心力衰竭450万,肺原性心脏病500万,风湿性心脏病250万,先天性心脏病200万,高血压2.7亿;特别是农村,近几年来心血管病死亡率持续高于城市水平。

高血压病流行的一般规律:高血压随年龄增长而升高,男性多于女性,且起病年龄明显早于女性;女性多在绝经期后发病,且迅速上升,甚至高于男性。

我国高血压的流行特点:从南方到北方,高血压患病率呈递增趋势;可能与北方平均气温较低和日照时间较短以及北方人食盐、肉食(高脂肪)摄入较多有关。不同民族高血压的患病率也有差异:藏族、蒙古族和朝鲜族患病率较高,而壮族苗族和彝族患病率较低。

二.高血压病的危险因素

1. 遗传:高血压多有明显的家族史背景,父母均有高血压,其子女发病概率高达46%。

2.超重和肥胖:正常体重指数 19-24kg/m2,体重指数≥24kg/m2为超重,≥28kg/m2为肥胖,每增加3kg/m2 ,血压增高危险:男50%,女55% ;腹型肥胖 腹部脂肪积聚越多,血压水平就越高;男性腰围≥90cm,女性 ≥85cm,发生高血压的风险为正常体型人的4倍以上。

3.吸烟:吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加而使血压升高,长期吸烟可致慢性一氧化碳中毒,而改变了氧的解离曲线,增加了血红蛋白的亲和力;因此,缺氧使红细胞增多,血细胞比容增高;血压升高。

4.过量饮酒:如果每天平均饮酒>3杯(1标准杯相当于12克酒精,约合360克啤酒、100克葡萄酒、30克白酒),收缩压与舒张压分别升高3.5mmHg与2.1mmHg,且血压上升幅度随饮酒量增加而增大。

5.高钠低钾膳食:钠盐摄入量平均每天增加2克,收缩压和舒张压分别增高2mmHg和1.2mmHg。我国大部分地区,平均每天钠盐摄入量12-15克,而西方仅为3克。

6.血脂异常:高胆固醇、高LDL(低密度脂蛋白)血症或低HDL(高密度脂蛋白)血症。

7.高尿酸血症。

8.糖尿病、糖耐量减低或空腹血糖受损。

9.长期精神过度紧张,从事高度精神紧张的工作。

10.A型性情﹙好胜心、事业心、占有欲强﹚。

以上危险因素越多,高血压发生率越高。

三.高血压的临床表现

高血压多数起病缓慢,一般缺乏特殊的临床表现;约1/5的患者无症状。一般有头晕、头痛、疲乏、心悸,可自行缓解;紧张和劳累后可加重,也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。较严重时可出现靶器官受损症状,如胸闷、气短、心绞痛、多尿、浮肿等;过劳、应急、突然停服降血压药物,血压急剧上升影响重要器官血液供应,引起高血压危象;出现头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、视力模糊等严重症状。少数患者急剧起病或急骤发展,舒张压持续≥130mmHg,表现为急进型高血压或恶性高血压;有头痛、眼底出血,视乳头水肿,肾损害严重,蛋白尿、血尿、管型尿等表现,病情进展迅速,常死于肾衰竭、脑卒中和心功能衰竭。

四.高血压靶器官损害和并发症

㈠.心脏:高血压导致左心室肥厚,高血压性心脏病;冠状动脉粥样硬化,心力衰竭㈡.主动脉夹层:高血压是主动脉夹层形成的主要原因,过高的血管壁切应力容易导致主动脉内膜撕裂,主动脉夹层形成。

㈢.脑:高血压脑病、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑小血管病、阿尔茨海默病。

㈣ .肾脏:高血压肾小动脉硬化、高血压肾病、肾功能衰竭。

㈤.眼:高血压视网膜病变。其改变常采用Keith-Wagener眼底四级分法。

I:视网膜动脉轻度硬化

II:视网膜动脉中度硬化和狭窄、静脉阻塞。

III:视网膜渗出、出血、水肿,动脉显著硬化、狭窄。

IV:III 级改变+视乳头水肿

五.症状性高血压

又名继发性高血压,是指某些确定的疾病引起血压升高,约占高血压的10%。

㈠.肾脏疾病

1.肾动脉病:狭窄、硬化、栓塞、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎和其他胶原病等。

2.肾实质病:肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾盂积水、多囊肾、肾肿瘤、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、肾结石等。

3.肾周围病:肾周围炎、肿瘤等。

4.输尿管病:泌尿系、输尿管炎症、肿瘤或结石阻塞等。

㈡.心血管疾病

1.主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞。

2.主动脉缩窄、主动脉血栓性狭窄。

3.多发性大动脉炎 。

㈢.中枢神经系统疾病

1.脑肿瘤。

2.颅内高压症。

㈣.内分泌及代谢性疾病

1.甲亢、甲减。

2.嗜铬细胞瘤。

3.库欣综合征。

4.原发性醛固酮增多症。

5.肾上腺生殖腺综合征 。

6.肾素分泌瘤。

7.肢端肥大症。

8.高钙血症。

9.腺垂体机能亢进。

10.绝经期综合征。

㈤.药物化学性

口服避孕药、肾上腺皮质激素以及同化激素、非缁体类抗炎药、拟交感药、三环类抗抑郁药、可卡因、生胃酮、酪氨酸、苯丙胺、红细胞生成素、环抱霉素和免疫抑制剂、甘草、麻黄、苦柑。

㈥.其它

1.妊娠高血压综合征

2.红细胞增多症

3.睡眠呼吸暂停综合征

4.假性高血压:指袖带测压比直接动脉内测压收缩压>10mmHg,舒张压>15mmHg,多见于脉压较大的老年人。

5.饮食和日常生活:应用丹胺氧化酶抑制剂时,饮牛奶、香蕉、扁豆;润肤增白剂。

六.高血压的确定和评估

其原则:早发现、早确定、早就诊、早治疗。

高血压诊断主要根据诊室血压值,采用经核准的汞柱式血压计或电子血压计,一般需非同日测量三次血压值,收缩压均≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg,可确定为高血压。

㈠.血压的测量和注意事项:

1.安静房间,静坐5分钟后开始测量。

2.测量两次,间隔1-2分钟,取其平均值。

3.采用标准气囊袖带(12cm宽,长约22-26cm)。

4.上臂置放位置与心脏保持同一水平。

5.以柯氏第Ⅰ音及第Ⅴ 音确定收缩及舒张压。

6.首诊时应测双侧血压,以后通常测右臂或较高读数一侧的上臂血压。

7.老年人、糖尿病病人或凝似体位性低血压病人,应测量直立位1分钟及5分钟血压。

注意:在小于12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者应以变音为舒张压。

㈡.家庭自测血压

1.鼓励患者自测血压,其益处: ①为医生治疗决策提供信息。 ②提高病人治疗的医从性。 ③可排除白大衣性高血压。但不宜对下列情况采用自测血压: ①导致病人焦虑的。 ②导致病人自行改动治疗方案的。

2.测量器具:使用经过验证的上臂式全自动或半自动血压计(BHS和AAMI、ESH)。

3.家庭血压一般低于诊所血压值,高血压诊断标准130/85mmHg与诊所血压的140/90mmHg相对应。

4.测量原则:一般建议每天早晨和晚上各测量一次,每次侧2-3遍,取其平均值;血压平稳后,每周只测一天血压。

㈢.动态血压监测

动态血压要求使用经BHS、AAMI或ESH方案验证的血压监测仪,并每年至少一次与汞柱血压计进行读数校准。动态血压血压监测临床上可用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压、顽固性难治性高血压、发作性高血压和低血压,评估血压升高的严重程度和药物治疗指导。

㈣.确定高血压标准后,应分析、应判断:

1.血压增高是继发性高血压吗? 能排除所有的症状性高血压吗?

2.有无靶器官损害?

3.靶器官损害的表现

⑴.脑和眼:头晕、眩晕、视力下降、短暂意识丧失、感觉及运动障碍。

⑵.心脏:心悸、胸痛、气短、踝部水肿。

⑶.肾脏:口渴、多尿、夜尿、血尿。

⑷.外周血管:肢端发冷、间歇性跛行 。

4.提示继发性高血压的线索

⑴.起病于30岁前以及男性起病于55岁以后的高血压。

⑵.血压超过180/110mmHg以上。

⑶.阵发性高血压发作时头痛、皮肤苍白、出汗等

⑷. 血压升高伴肢体无力、麻痹,常呈周期性发作。

⑸.高血压伴腹部有杂音。

⑹.降压治疗效果差的高血压。

⑺.夜尿增多、有肾脏疾病家族史的高血压。

⑻. .应用致血压升高药物等期间发生的高血压。

⑼.妊娠期间发生的高血压。

七.实验室检查

㈠.常规检查

血糖、 胆固醇、 高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、血尿酸、肌酐、血钾、血红蛋白、红细胞比容、尿常规、心电图、胸部X线透视。

㈡.筛选检查

超声心动图、经颅多普勒、颈动脉及股动脉超声、尿微量白蛋白、尿胆白定量、同型半胱氨酸、高敏C-反应蛋白、糖化血红蛋白检验、眼底镜检查、胸片、心脑血管造影、踝臂指数、脉搏波速、内生肌酐清除率。

八.高血压心电图改变:

由于血压长期升高使左心室收缩负荷加重,久之,左心室因代偿而发生肥厚和扩张。高血压心电图可出现下列改变:

㈠.心电轴的改变,大多数患者出现心电轴左偏,其为肥厚的心肌纤维化,损伤了左前分支和心脏逆钟向转位所致。

㈡.左心室肥厚和左室高电压与劳损,心脏受累重,可出现

侧心室肥厚与劳损。

㈢.心肌损伤,可出现某些导联的ST段下降和T波倒置。

㈣. QRS间期延长。

㈤.心律失常:心房颤动、期前收缩、房室或束支传导阻滞,以心房颤动、右束支传导阻滞为多见,特别是中青年患者。

㈥.左心房负担加重,可出现P波增宽或切迹、双峰改变, V1导联P波终末电势(ptf-V1)值增大;说明高血压已累及到左心房,左心房增大。

九.高血压患者超声心动图检查

探测心脏结构和功能改变,早期即可示左心房增大,随之可发生左心室肥厚、左心室肥大及心脏舒缩功能损害,室壁运动增强,晚期合并心衰,室壁运动普遍减弱;合并冠心病或心肌梗死,左室心壁可示阶段性运动异常。经胸二维超声心动图可示患者主动脉根部扩张,主动脉夹层,夹层处主动脉壁假腔形成;经食管超声心动图,对于主动脉夹层诊断的敏感性和特异性更高。老年高血压患者,可有重度心肌肥厚,并有左室流出道梗阻。

十.高血压脑部影像学改变

高血压对脑结构与功能的影响可分为三大类:⑴高血压对脑组织完整性的影响,⑵高血压对脑血管的影响,⑶高血压对脑代谢与功能的影响;这些影响对神经影像学提供了基础与发展。

㈠.MRI是普遍认为对高血压影响最为敏感的成像方式。高血压不仅与大的和小的血管供血区梗死、白质疏松及较严重的白质病变有关,也与通过脑容积减少评估脑组织丧失有关,测量高血压对脑的影响时常应用白质病变与脑容积的特征;高信号白质病变反映了某些类型隐蔽的血管性损伤,且常与高血压有关。这些病变常见于液体衰减反转成像(FLAIR)或T2WI的快速自旋转回波成像(FSE)。

㈡.CT对血液及血液产物尤为敏感,但对高血压或甚至4~6小时内缺血事件的缺血病变都不敏感,然而CT灌注成像(CTP)却对几乎即刻的缺血改变有敏感性。

十一.高血压病的治疗

㈠.高血压的治疗目标

普通高血压患者血压220/110mmHg,年轻人或糖尿病及肾病患者降至﹤130/80mmHg,老年人收缩压降至﹤150mmHg,舒张压﹤90mmHg .治疗策略 1.极高危或高危病人 无论经济条件如何,必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 2.中危病人

如患者病情允许,先观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解病情,然后决定是否开始药物治疗;或由临床医生决定何时开始药物治疗。 3.低危病人

观察患者数月,然后决定是否开始药物治疗。

.非药物治疗

1.戒烟。

2.减轻体重:控制能量摄入和增加体力活动,每天30min;肥胖病人通常以每周减重0.5-1kg为宜。

3 .减少酒精的摄入:每日酒精摄入量男性不应超过25克;女性 不应超过15克。不提倡高血压患者饮酒,如饮酒则:白酒、葡萄酒与啤酒的量分别少于50ml100ml300ml

4 .合理膳食:钠盐摄入每日不多于6克,并增加食物中钾的摄入(盐敏感性高血压);食用油,每日少于2两,少吃不吃肥肉及动物内脏;适当增加豆类、鱼、蛋、奶汁。

5 .减轻精神压力,保持心理平衡;A型性情向B型性情转化。 .药物治疗

1 .用药原则

.采用较小的有效剂量产生可能有的疗效而使不良反应最小,如有效而不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效

.为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,如此可以防止从夜间比较低血压到清晨血压突然升高而猝死、卒中、心脏病发作,一天一次给药而维持24小时作用药物,降压谷峰比值在﹥50%。

为使降压效果加大,而不增加不良反应压,可使用两种或两种以上联合用药。顽固性高血:推荐:利尿剂+ACEICCB联合应用。

2.不同种类药物适应症

.噻嗪类利尿剂 : CHF/老年/单纯收缩期高血压。

.袢类利尿剂 : 肾功能不全/CHF

.醛固酮拮抗剂 :CHF/心梗。

β -受体阻滞剂:心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常。

.CCBDHP): 老年/单纯收缩期高血压/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠。

.CCB(非DHP): 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速。

.ACEICHF/心功能不全/心梗/肾实质病性高血压/蛋白尿。

.ARB2DM/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳。

.α-受体阻滞剂: 高脂血症/前列腺增生。

3.高血压起始治疗药物选用原则

.对于轻~中度危险的高血压患者,利尿剂和β-阻断剂具有最好的价-效比。

. 55岁以下的患者,多为高肾素性高血压;以β-受体阻滞剂、ACEIARB为起始用药原则。

. 55岁以上的患者多为钠容量敏感性高血压,以利尿剂、CCB为起始用药的首选原则。

. ACEIARB和长效钙拮抗剂作为高危人群的强适应证。 .特殊人群及并发症的降血压治疗

1.老年人:老年人大动脉管壁胶原纤维增生,平滑肌和弹性纤维减少而发生硬化,血管顺应性和弹性储存降低,对血管的缓冲作用减弱,对血压的缓冲作用减弱;导致收缩压升高而舒张压降低,脉压增大;因而多为单纯收缩期高血压。对60岁以上患者,以CCB、利尿剂为首选,缓慢降压,避免使SBP < 70mmHg ,高龄老年患者血压≤ 160/90mmHg 2.少年儿童高血压:多采用 非药物治疗,可达血压控制目标,药物CCBCRBACEI为首选。 3.高血压脑病:迅速地降低血压(硝普钠、尼卡地平、阿方那特静脉应用,硫酸镁肌注),使血压维持在160/100mmHg 左右。

4.妊娠高血压:硝苯地平,口服;重者,应用肼屈嗪、硝普钠、甲基多巴,避免应用利尿剂和ACEI制剂

5.脑血管病:脑血管病不提倡过度降血压治疗,急性期24h内血压>220/110mmHg,可选用CCBACEI以及硫酸镁,实施降压治疗。 6.冠心病:稳定性心绞痛: b-受体阻滞剂或长效钙拮抗剂, 急性冠脉综合征: b-受体阻滞剂和ACEI,控制血压和心肌缺血。

7.心力衰竭:降压治疗可降低高血压患者心衰的发生率,应用b-阻滞剂和利尿剂、ACEIARB,控制血压< 130/80mmHg,利于预防和控制心衰。

8.高血压肾损害:严格控制血压:< 130/80mmHg< 125/75mmHg(尿蛋白>1g/day), 在ACEIARB使用基础上联合利尿剂、钙拮抗剂降压治疗,以减少尿蛋白。

.相关危险因素的处理

1.调脂治疗

.中危患者:治疗目标值TC5.2mmol/L,LDL 5.2mmol/L,

.高危:治疗目标值TC4.1mmol/L,LDL 2.6mmol/L,

很高危: 治疗目标值TC3.1mmol/L,LDL2.1mmol/L,

2.抗血小板治疗

.高血压合并稳定性心绞痛、缺血性卒中及TIA史,需要小剂量阿司匹林100mg/d进行二级预防。

.合并血栓急症、ACS、缺血性卒中或TIA,应按相关原则应用阿司匹林,通常在急性期可给予负荷量阿司匹林300mg/d,而后用小剂量75mg100mg/d作为二级预防。

高血压伴糖尿病、心脑血管高风险者,可用小剂量阿司匹林75mg/d,进行一级预防。

3.高血压并发房颤的抗凝治疗

所有高血压并发房颤的患者必须进行血栓栓塞危险评估,凡是有血栓栓塞危险的患者应进行抗凝或抗血小板治疗。

4.控制血糖

糖尿病患者,理想目标是空服血糖≤6.1mmol/LHbAIc 6.5%,餐后2h 8.1mmol/L,老年人并发症多者,可适当放宽。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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