《伤寒论》治疗失眠之管见

时间：2016-03-17　来源：中国中医药报　作者：时乐

•热扰胸膈之失眠：栀子豉(厚朴)汤主之;

•脾胃失和之失眠：甘草泻心汤主之;

•心阳亡失之失眠：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之;

•肾阳亏虚之失眠：干姜附子汤主之;

•阴虚有热之失眠：黄连阿胶汤、猪苓汤主之。

失眠即不寐，古又称“不得眠”“不得卧”“目不瞑”“少寐”“卧不安”，是由于心神失养或不安引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳，恢复体力与精力。轻则入睡困难或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。医圣张仲景在《伤寒论》中也多次提出了一些对失眠的独特见解及治疗方法。笔者试对此做一浅要论述，不当之处，请同道不吝赐教。

【热扰胸膈之失眠】

《伤寒论》中仲景多次提到因汗不如法或汗之太过或反汗吐下误治后引起的以“心烦不得卧”为主的热扰胸膈证。如76条“发汗吐下后，虚烦不得眠”是发汗太过又因素体阳旺，则外邪入里化热，热邪上扰，心神不安，故虚烦不得眠。79条“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安”是伤寒下后，热扰胸膈，则胃肠空虚，热邪乘机壅滞使然。221条“阳明病……若加温针，必怵惕，烦躁不得眠”描述的是阳明经腑同病，不属表证，而误汗后徒伤津液致热邪更盛，热扰心神，可见烦躁、心神不安、谵语，若误用温针，是以火济热，犯实实之戒，从而损伤阴气，土水皆因火侮，故出现“怵惕，烦躁不得眠”。

以上三条治法均以“栀子豉(厚朴)汤主之”，以清宣胸膈郁热，邪去则卧自安。正如成无己在《注解伤寒论》中云：“《内经》曰：‘其高者，因而越之。’与栀子豉汤以吐胸中之邪。”《医宗金鉴》也提到“其烦而不满者有二：一热邪入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之;一懊憹欲吐之烦，以栀子豉汤吐之。今既满且烦，满则不能坐，烦而不能卧，故卧起不安也……故宜栀子、枳、朴涌其热气，则胸腹和、烦自去、满自消矣，此亦吐中寓和之意也”，是谓深得经旨。

【脾胃失和之失眠】

足阳明经脉上通于心，若脾胃失和则心神失养，见夜寐不宁。故《内经》曰“胃不和则卧不安”。71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠”是因为汗出过多，损耗津液，胃液不足则燥热之气上扰心神，出现“烦躁不得眠”，只须恢复胃津，使胃气调和，则不寐自除，故仲景言“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”。正如汪苓友在《伤寒论辨证广注》中说“汗大出而津液亡，内水耗竭，欲得外水以自救也。治宜少少与之，但令胃得水而不干，斯气润而和，其病则愈。”158条“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。”因医误用下法，损伤中气，外邪乘虚内陷，致寒热之邪结于心下，气机痞塞，升降逆乱，是谓“清阳不升，浊阴不降”，故胃中虚气上逆，则干呕、心烦不得安。仲景以甘草泻心汤调中补虚，和胃消痞，胃和则卧自安。陈修园评之：“以甘草泻心汤主之，此交上下者，调其中之法也。”

【心阳亡失之失眠】

太阳表证，若误用火法取汗，可致心阳虚损，以致不能温煦心神，神气浮越于外，正如《医宗金鉴》云：“火劫之误，热气从心，大脱津液，神明失倚”，故出现 112条“亡阳，必惊狂，卧起不安”，证属心阳虚损，痰饮上乘。仲景用“桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”来扶心阳、安神气、去痰邪，“桂枝、甘草以解表，龙骨牡蛎以固中，不治烦躁，则烦躁自愈矣”。《伤寒论浅注》：“火逆之证，颇类胃家病象，医者误认为里实证而误下，下之不愈。因复烧针，是下既夺其里阴，烧针复追其虚阳，阴阳两虚，乘离而烦躁者，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”

【肾阳亏虚之失眠】

《内经》有“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳气尽阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣”一文。61条“下之后，复发汗昼日烦躁不得眠，夜而安静。”是误治后阳气大伤，阴寒内盛，虚阳外扰，心神不安，故生烦躁。正如钱天来在《伤寒溯源集》中说：“盖昼者，阳也;夜者，阴也;烦虽属阳，而躁则阴盛迫阳之所致也。夫卫与营阴和协则能安卧，阳虚而烦，阴盛则躁故不得眠也。下后复汗阳气大虚，阳虚则阴盛，昼日则阳气用事，且卫气行于阳二十五度之时，阳气虽虚尚能与阴争，故昼日烦躁不得眠。”本证以阳虚烦躁为主，因病情发展迅速常为虚脱之先兆，故需急救回阳，免生他变。仲景选用“干姜附子汤主之”以温经复阳，阴阳调和则不寐将治。

【阴虚有热之失眠】

303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦不得卧”是谓真阴已虚，邪火复炽，肾水亏于下，心火亢于上，心肾不交，水火不济故“心中烦不得卧”。如刘渡舟所言，“病在少阴，又经过二三天，出现了心烦，不得卧之证，是少阴阴虚，邪从热化，阴虚而肾水不能上济于心，心火无水以制则上亢，故心中烦不得卧”。程扶生也指出，“心烦不得寐者，是阳明之热内扰少阴，故不得寐也。”仲景治以滋阴清火，故“黄连阿胶汤主之”。《医宗金鉴》云：“治以扶阴泻阳之方，变而为滋阴和阳之剂，则少阴之火，各归其部，心中烦不得卧可除矣。经曰：阴平阳秘，精神乃治。”

319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠”是少阴阴虚有热，虚热上扰，故见“心烦不得眠”，猪苓汤主之。此证与303条看似相似，但303条阴虚有热而心肾不交，不兼水气;且邪热与阴虚均较重，此证以水气下利为主，热势较轻，阴虚亦不严重。若阴虚较甚，猪苓汤渗利之剂则有伤阴之弊，故其见症除心烦不得眠外，更兼咳而呕渴、小便不利等。

另外303条黄连阿胶汤证还需与栀子豉汤证的热扰胸膈之失眠相鉴别。黄连阿胶汤证为阴虚阳亢有热，证当有咽干口燥，而无热扰胸膈的见症，其舌应红绛，苔黄而乏津，治宜滋阴清热而交通心肾;而栀子豉汤证其肾水不虚，而见症尚有反复颠倒、心中懊憹、胸中窒、心中结痛等，且舌苔多见黄白，治宜宣郁热而除烦。

【判断预后】

300条为少阴病阴阳离决的死候。“脉微沉细，但欲卧”正与“少阴之为病，脉微细，但欲寐”合，乃少阴阳虚阴盛之证，“阴不得有汗”，“汗出”显是阳气外亡，“不烦”则是已虚之阳无力与阴邪抗争，更见阴寒之邪上逆之“自欲吐”。此时一线残阳，已达欲绝阶段，但投姜附回阳之剂尚恐不及，况失此不治，而因循至五六日，以致阳气愈虚，阴寒愈盛，而且出现“自利、复烦躁不得卧寐”等证，是病情继续恶化，阴盛而阳脱于下则下利，阳气极虚不能入阴，则烦躁不得卧寐。前欲吐，今且利;前不烦，今烦且躁;前欲卧，今不得卧，阳虚已脱，阴盛转加，阴盛阳脱，正不胜邪，阴阳离决，故断为死候。

正如喻嘉言在《尚论篇》中云：“脉微沉细，但欲卧，少阴之本证也。汗出不烦，则阳证悉罢，而当顾虑其阴矣，乃于中兼带欲吐一证，欲吐明系阴邪上逆。正当急温之时，失此不图，至五六日，自利有加，复烦躁不得卧寐。非外邪至此转增，至少阴肾中真阳扰乱，顷刻奔散，即温之亦无及，故主死证也。”

同样344条“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死”，此“发热、下利、厥逆、躁不卧”四症并见，为阴盛格阳，阳亡神散之后已具，故曰死。厥阴虚寒出现发热，如属阳气来复下利当自止，手足当转温;今虽发热而厥利依然，更增躁不得卧，可见此发热非阳气来复，而是虚阳欲脱，阴盛格阳，所以为死候。

失眠一证，仲景根据不同的临床症状进行辨证论治，投以不同的方药，而其所创方药在现代临床上仍屡屡获效，正如《内经》所云：“气有高下、病有远近、证有中外、治有轻重，适其所以为治，依而行之，所谓良矣。”