做个“三心二意”的医生

国际呼吸杂志2013，33：565-567

复旦大学附属中山医院呼吸科 白春学

当你看到做个“三心二意”的医生这个提法时，会觉得很不理解，为什么要做个对病人不负责任的医生?但是当你读完全文后会发现，其本意恰恰相反，而是要做个虚心学习、兢兢业业、医术高超的好医生。因为其“三心”是指虚心、疑心和真心;“二意”是指意想不到的病人异质性和意想不到的知识有限性。如果能够将这“三心二意”牢记在心，不但会成为好医生，还会成为真正的名医。

1、“三心”

1、1

虚心 虚心有助于迅速提高临床基本功。要想更好地服务病人，做出准确的诊断和鉴别诊断以及达到更好的治疗效果，一定要虚心学习教科书、国内外诊治指南或常规。掌握书本知识和诊治指南等基本知识只是入门，真正应用的得心应手，还要在实践中磨练。其捷径是得到老师和他人指点，特别是名师指点会起到事半功倍的效果。达到一定境界后才能更好地诊断和治疗病人，自己也成为名医。我在九十年代初诊断的第一例(中国第二例)肺淋巴管肌瘤病(LAM)至今记忆犹新。当时我在门诊看到一例患者，其他医生根据放射科报告已经诊断为肺间质纤维化。但是我看其CT表现与通常的肺纤维化不同，为典型均匀的六角形蜂房状阴影。于是我虚心地请教我院放射科洪应中教授，他也同意我的观点，想了几分钟后他告诉我他记得国外报道过一种病叫LAM。我亲自给病人做纤维支气管镜检查并取得足够病理组织，最后证明为典型的LAM[1]。这提示虚心学习和向老医生请教有助于避免误诊，同时虚心自学更可将你武装成为一个有准备的头脑，这包括平时多读书和多实践。由于我经常学习教科书，已经对一些少见病了解很多，有一次当我看到耳鼻喉科医生诊断为鼻窦炎的患者又来我这里看支气管扩张时，就立即想到原发纤毛不动综合征，后经电镜病理证明这一诊断[2]。此外，还要不断学习新的诊疗指南。我会诊过一些简单的慢性阻塞性肺疾病病例，竟然看到一些医生没有按照指南进行肺功能检查而诊断，或者只给重度病人应用氨茶碱，而不按照指南应用长效支气管扩张剂和抗炎药的例子。其原因是经治医生没有学习新指南，不知道新的治疗方案。为了人类的健康，我们应该抓住时间脉搏，在有限的时间内不断虚心学习，才能更好地服务病人。

1、2

疑心 原意为“猜疑之心”。但是这里不只是指怀疑病史和资料的准确与否，还包括反思自己的和他人诊断与治疗的准确性。这种“疑心”有助于避免误诊、误治，提高诊疗准确性和效率。这就要求我们在诊断和治疗时，要怀疑任何不可解释的症状和体征，以及治疗方案的准确性。病人的主诉不好解释，或者临床检查结果与自己掌握的知识有矛盾时，就应该锲而不舍、直至得到正确结果为止。其中最难的是面对自己确诊的病人，更正他人诊断也需要责任心和勇气。例如我最近见到的一例病人，男性，58岁，吸烟20包/年，因咳嗽、咳痰1个月余就诊。CT提示两肺间质性改变，PET-CT提示两肺间质性改变，右肺下叶外基底段有少许炎性病变，纵隔及右肺门存在糖代谢增高淋巴结，考虑炎性病变可能。给其纤维支气管镜检查并在右下叶外基底段做经纤维支气管镜肺活检和刷检，病理提示未见肿瘤性病变证据，考虑肺间质性病变，倾向肺间质纤维化。如何处理?是诊断肺间质纤维化，回当地治疗后随访?还是进一步检查?由于我见到病人纵膈有1.5 cm淋巴结，又有20包/年吸烟史，应该进一步排除肺癌，立即建议病人接受超声支气管镜检查。结果病理明确为转移性小细胞神经内分泌癌。这个病例给我们的启示：医生要想避免误诊、误治，不但要虚心学习和具备有准备的头脑，而且应该怀着一颗一切为病人的疑心，不放过任何疑点，同时有目的地选择恰当的检查和治疗方案，才能使病人得到及时正确诊断和治疗。然而，就疑心而讲最难做到的是自己怀疑自己。某些无经验的医生一旦诊断后，即使病人治疗不满意，鉴于各种原因也不愿意怀疑自己的诊断是否有误，而是找各种理由去自圆其说，结果铸成大错，甚至造成纠纷。为此，在诊断有疑点时、或者治疗效果不满意时，要经常反思诊断和治疗方案的准确性。

1、3 真心 真心是一切为了病人的真诚之心，有助于达到最好的社会效益和诊疗效果。真心对待病人会产生三个正面效应。一是你自然地会想方设法为病人做出正确诊疗而努力;二是你会赢得病人的信任，积极配合诊断和治疗;三是在此过程中，你也会迅速提高自己的诊疗水平。例如我们最近治疗的一例肺癌病例就充分反映了真心换取的成就感。该患者因咳嗽，伴痰中带血行胸部CT检查，发现左上肺结节。在CT定位下行肺穿刺，病理诊断为左上肺腺癌。PET-CT提示为左肺上叶周围型肺癌，双肺肺气肿。肺功能检查提示为重度阻塞为主的混合性通气功能障碍(FEV1/FVC 32.49%，FEV1 0.45L，FEV1占预计值% 12.6%)，弥散功能减退。临床诊断为左肺腺癌T1aN0M0，Ia期，PS 0分，合并重度慢性阻塞性肺疾病。虽然患者肺功能严重受损，无法耐受根治性手术或放疗，但是我们也没有轻易地采用常规方案，仅仅给与化疗或支持治疗。因为单纯化疗不但副作用大，同时由于后期产生的耐药致使生存期有限。我们怀着一颗真心，认真研究其检查结果并根据我院的条件，为其定出一个大胆的综合治疗方案。首先给予沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭，500/50 ug)和噻托溴铵粉吸入剂(思力华)强化治疗一周后，症状明显改善，肺功能FEV1 升至0.79 L。随后给予患者T0M0治疗，50 Gy/5 F(相当于常规照射剂量)。病人感受到了我们的真心，积极配合治疗。从T0M0治疗开始至今随访已经一年，患者继续使用舒利迭和思力华，无气急等不良反应，肺功能FEV1 保持在0.75 L左右，原发瘤形成纤维瘢痕灶，PET检查糖代谢1.0，也没有复发转移。这个病例的治疗之所以如此成功，主要原因是我们对病人真心所致，想方设法为其设计现代化治疗方案，赢得病人的信任并积极配合治疗，使得病人肺功能明显改善，并可接受放疗。我们真心为病人的所作所为也得到了超值回报，不但取得了很大成就感，也迅速提高了我们的诊疗水平。

2、“二意”

2、1

意想不到的病人异质性

异质性一般指某种疾病，根据现有的研究结果未发现一个很统一的病因与机制，对治疗也多多少少存在一定差异。例如哮喘和肺癌即存在异质性问题[3-4]。儿童哮喘的自然发展史和儿童喘息性疾病的异质性问题是国外儿童哮喘研究的热点。婴幼儿时期的多种因素，尤其是过敏因素如何影响儿童哮喘的预后，如何及时识别那些最需要及早和坚持长期吸入糖皮质激素的病人等问题都引起了国外学者的极大关注。肺癌也存在异质性，如表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂、血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂、间变淋巴瘤激酶(ALK)抑制剂等[5]。同一患者体内不同病灶间可能对全身化疗或酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的敏感性出现差异等。原发肿瘤与转移肿瘤间也存在高度异质性，是将来制定治疗策略时须考虑的一个重要因素。为什么会发生异质性?以往研究表明，相同病理类型肿瘤之间基因突变重复很少，相同类型肿瘤的不同个体之间的基因突变谱差异很大，这是造成相同病理类型肿瘤具有不同临床表型的生物学基础，也是相同类型肿瘤的不同个体对同一治疗反应不同的原因。这也为肿瘤需要个体化治疗奠定了理论基础。异质性会影响到我们治疗的效果，如果能够发现异质性和有效处理，会得到很好疗效，可迅速转化成可见的有效率和生存改善率。肿瘤异质性也造成了多重耐药机制或逃逸机会，以后个体化治疗的含义可能不仅仅是针对某个患者，而是其体内肿瘤的多样性。

2、2

意想不到的知识有限性

医生获得知识的目的在于充实自己，为人类服务。与其他行业相比，医学进步更加迅速，为知识爆炸时代的典型代表。其原因是医学还有很多未知，为此要经常想到我们的知识有限，这也是触动我们不断探索的动力或者鞭策力。认识到知识的有限性还会促动我们解决问题的动力。例如，哈弗大学Folkman教授[6]在见到原发瘤切除后转移瘤迅速长大这一现象后，不是见怪不怪，而是认识到知识有限性，并将其作为研究方向深入研究。结果发现大多数原发瘤无血管生成的时间可达数月至数年，很少大于2～3 mm3，仅含有百万左右细胞。尽管原发瘤或休眠的转移瘤可以象有血管生成的肿瘤一样迅速复制，但其细胞增生和死亡的速度常处于动态平衡，很少生长，也无症状。然而当有血管生成时，肿瘤即迅速生长甚至转移。许多正性和负性因素参与调节肿瘤的血管生成。根据这一理论，后来研究出突破性的抑制血管生成药物贝伐单抗(阿瓦斯汀，Avastin)[7]。该药通过抑制血管内皮生长因子而阻断肿瘤的血液供应，抑制肿瘤在体内扩散，增强化疗效果。被美国药管局批准用于治疗肺癌、结肠癌和直肠癌，并在欧洲获准用于治疗乳腺癌。目前又成为个体化治疗的先驱。这个真实故事给我们的启发很大。知道知识的有限性可以不断提醒自己，寻找解决问题办法，甚至促进发明创造。以后的个体化医学，将会充分提高医学的效果[8]。尽管做到这一点很难，但是困难好比成长之路的垫脚石，如果能将其放在前人堆砌的基础上，我们和后人就可能看得更远，并发现解决问题的方法。

参考文献

[1]张志勇,凤伟,洪应中,等.肺淋巴管平滑肌瘤病的影像诊断(附1例报告).实用放射学杂志,1996,12:141-143.

[2]Bi J,Bai CX,Qiao RL.A 27-year-old Chinese man with recurrent respiratory infections. Chest,2010,137:990-993.

[3] Panettieri RA Jr,Covar R,Grant E,et al.Natural history of asthma: persistence versus progression-does the beginning predict the end?J Allergy Clin Immunol,2008,121:607-613.

[4]Bisgaard H,Bønnelykke K.Long-term studies of the natural history of asthma in childhood.J Allergy Clin Immunol,2010,126:187-197.

[5]Salgia R,Hensing T,Campbell N,et al.Personalized treatment of lung Cancer.Semin Oncol,2011,38:274-283.

[6]白春学,麻彤辉.血管生成抑制剂治疗肺癌.中华结核和呼吸杂志,1998:21,306.

[7]Sandler A.Gray R,Perry MC,et al.Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer.NEngl J Med,2006,14,355:2542-2550.

[8]Sznajder JI, Ciechanover A.Personalized medicine: the road ahead.Am J Respir Crit Care Med,2012,15,186:945-947.