肺结节“三加二式诊断法

国际呼吸杂志,2014,34:1201-1202.

复旦大学中山医院暨上海市呼吸病研究所 白春学

肺部小结节，可表现为单一的或者多个类圆形孤立性肺实变影，周围包绕着正常肺组织，没有肺不张。一些早期的规定将6 cm之内的肺部类圆形阴影都归为肺部结节，然而目前认为3 cm内的病变基本可认定为结节病变。目前随着CT的普及，特别是开展CT筛查肺癌之后，肺结节的发现越来越多[1-2]。究竟如何处理?是手术切除还是观察? 为了达到即易学习，又可用于临床的目的，笔者提出“三加二式诊断法”。“三”为三步检查法，“二”为二个备用方案。三步检查法为采集病史、无创检查和有创检查。对于三步检查法不能确诊的病例，可考虑手术切除或随访观察二个备用方案。

一、三步检查法

1、第一步：采集病史

包括年龄、性别，吸烟史、被动吸烟史、呼吸细微粒接触史、结核接触史、养宠物、有无发热、咳嗽、咯痰、用过何种药物治疗及其效果如何?均会对诊断和鉴别诊断提供重要的参考价值。

2、第二步：无创检查

包括体格检查、实验室和影像学检查。

(1)体格检查：其中最有意义的为浅表淋巴结检查，特别是发现锁骨上淋巴结肿大可对其穿刺活检或摘除，为诊断和鉴别诊断提供重要帮助。

(2)实验室检查：不但痰脱落细胞学检查和组合肺癌生物标志物(LCBP)检测可为诊断提供简便易行的帮助，结核和真菌的血清学检查有时也会为相关的鉴别诊断提供参考依据。

(3)影像学检查：可用于肺结节诊断和鉴别诊断的影像学技术主要为CT、PET、核磁共振(MRI)不但可为定性诊断提供参考依据，还可协助评估疾病范围。PET/CT有助于无创性鉴别良、恶性结节，甚至还可为选择哪个病灶进行活检或穿刺检查提供重要参考意见，可称为功能导向活检。其原理是肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢。在病人体内注射D-葡萄糖类似物氟-18放射性同位素(FDG)后，再测量被结节摄取的FDG。其中，恶性结节FDG摄取较多，PET的敏感性与特异性估算值分别是94.3%与83.3%。在高代谢的病灶活检更容易得到可靠结果[2-3]。

3、第三步：有创检查

通过浅表淋巴结活检，如纤支镜活检、超声或CT引导经胸壁活检，可协助病理和分子病理诊断。为下一步选择治疗方案提供重要依据[2-3]。

二、二个备用方案

对于上述三步法不能确诊病例，可采用手术切除和随访观察二个备用方案。

1、备用方案一：手术切除

不能明确诊断且高度怀疑肺肿瘤者可考虑手术切除，但是有过度治疗风险。是否选择手术切除须根据影像学表现、流行病学、手术风险评估以及患者个人意愿而定。虽然手术切除早期恶性结节是目前最好的根治手段，但是另一方面将良性结节误作为恶性结节而手术切除又给患者带来损失，还可能因为手术并发症引起致残率或死亡。为此，有必要以医师诊断肺结节的经验为基础，参考上述三步法结果，周密鉴别结节的良、恶性可能，尽可能避免误将良性结节诊断为恶性结节而进行开胸手术。

2、备用方案二：密切随访

此方案并不是上策，只有在三步检查法不能确诊，也不适合手术切除的患者，才考虑随访。主要依靠系列的影像学和生物标志物检查，来明确结节性质。决定最佳随访频率的关键因素包括手术可能性、结节大小和肺癌风险。对于没有肺癌危险因素而有可能手术的患者，CT随访的频率为:

(1)结节大小≤4 mm：需要酌情随访。

(2)结节大小>4 mm，但≤8 mm：6个月内重新评估。如果没有变化，12个月酌情再随访。

(3)结节大小>8 mm：如果没有变化，则采用传统的随访频率，即3、6、12个月各随访一次，以后每年随访。

对于有一或多个肺癌危险因素(如吸烟、空气污染)而有可能手术的患者，CT随访的频率为：

(1)结节大小≤4 mm，但8 mm：如果没有变化，则采用传统的随访频率，即3、6、12、24个月各随访一次，以后每年再随访一次。

这里需要注意的是，尽管传统上推荐随访最长期限为2年，然而对于一些病变，可能需要随访更长时间。对于一些特殊病例，随访时间需要延长至数年，特别是对于有肺癌家族史的患者[2-3]。

三、常见肺结节诊断误区及点评

1、不能正确对待

在发现肺结节后，患者心理状态可分淡定、过度惊慌和过度马虎三种。后两种均是不可取的，过度惊慌会影响生理和免疫功能，诱发疾病。过度马虎会延误诊断而失去最佳治疗时机。这需要经诊医师正确诱导和给予恰当的医疗教育，有时会起到非常好的效果。

2、没有恰当应用三步检查法

三步检查法对于诊断非常重要，但是也常见到不能恰当应用者。其常见的误区为：(1)病人没有提供准确病史和吸烟史，会影响结节良、恶性的判断;(2)体检不详细，可以遗漏肿大的浅表淋巴结，延误诊断;(3)采用X线胸片筛查肺癌，造成漏诊;(4)不重视痰脱落细胞学检查，有痰血时也没有仔细检查痰脱落细胞学，或者留痰质量不合格造成假阴性结果;(5)不熟悉各种疾病的影像学特点，不能正确地进行鉴别诊断;(6)没有恰当应用PET对疾病的诊断和鉴别诊断价值(如应用延迟显像);(7)不及时接受有创检查，延误诊断时机;(8)没有恰当选择有创检查技术，虽然纤维支气管镜、超声内镜，超声或CT引导经胸壁活检均为有创检查，但是均有各自的优点和局限性。避免走弯路，应该由有经验的医师指导病人接受最佳方案，而不是由病人自己选择。

3、没有恰当应用二个备用方案

包括没有恰当选用手术切除或密切随访备用方案。虽然对不能明确诊断且高度怀疑肺肿瘤者手术切除有过度治疗风险，但是延误手术造成转移更会遗恨终生。要想取得理想结果，需要医师根据诊断肺结节的经验，尤其是仔细研究三步法结果，科学地评价结节的良、恶性可能，同时告知病人相关信息，再做出是否手术切除决定。

另一误区是病人愿意采取随访，但是没有选择最佳的随访频率，甚至任其自然，直至发展到晚期出现症状时才想起医师的随访意见。为避免这种状况，不但要求病人定期随访，而且还要尽可能配合其他可为鉴别诊断提供帮助的技术，如生物标志物检查，或PET/CT等。

还有一个误区是随访总时间过短。有人认为对于大多数肺结节患者，3年随访期间未发现生长的迹象，可以中止CT随访。但是，笔者认为既然对有肺癌高危因素的患者，每年均要做一次低剂量CT体检，对原肺结节三年未发展的患者更应该每年做一次随访。

参考文献

[1] 白春学.肺癌筛查现状与争议//王辰.呼吸与危重医学.北京：人民卫生出版社， 2012:455-459.

[2]张勇,白春学. 肺癌早期诊断进展. 中华肺部疾病杂志,2011,4:350-355.

[3] Ost DE ,Gould MK. Decision Making in Patients with Pulmonary Nodules. Am J Respir Crit Care Med .2012, 185:363–372.