1 前　言

间歇性跛行在脊柱脊髓疾患中是一种十分常见的症状, 也常常被病人做为主诉而就诊, 其主要表现为病人在直立或行走时, 下肢出现逐渐加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感等不同的感觉, 以至于不得不改变站立的姿势或停止行走, 而蹲下或以其他某种姿势休息片刻, 症状可以减轻或消失, 而再度继续行走或站立, 将再次出现上述症状而被迫再次休息, 以上临床表现即为间歇性跛行。有时由于病情的发展, 其行走的距离逐渐缩短, 由于本症状以腰椎疾患所致为多,故往往易主观诊断为腰部疾患, 形成先入为主的主观判断, 并可因此而行手术治疗, 造成误诊误治, 这在临床中时有发生, 给病人造成了痛苦及经济负担。然而这一临床症状并非为腰部疾患所特有,在颈、胸段脊髓受到压迫或出现病变及周围血管的疾患中也可以出现间歇性跛行。因此在实际工作中应对此症状认真加以分析, 以防止误诊误治。

2 发病机制

2. 1　神经源性所致的间歇性跛行

神经源性所致的间歇性跛行也称做马尾源性间歇性跛行, 在间歇性跛行中所占的比例最高。腰椎管可将其分为中央椎管和神经根椎管两部分, 这两部分极易受到腰椎发育性或退变性狭窄的影响, 造成一处或多处的狭窄, 形成对马尾或神经根的压迫, 神经根的机械性受压可引起神经内水肿、血管通透性增加, 从而产生神经传导功能障碍, 这以被许多

实验研究和临床观察所证实。实验研究表明: 神经功能障碍与神经受压的强度、受压的时间成正比, 压迫与体位关系密切, 其压迫导致了神经根的血液循环障碍及炎性物质的产生, 从而增加了炎症介质的释放, 导致疼痛的加重, 因此, 发生在马尾神经、脊神经根和脊神经节的不同程度的压迫所致血液循环改变加上炎症反应, 诱发了神经源性间歇性跛行, 即我们所常见的腰椎疾患的间歇性跛行。总之, 腰椎管狭窄后引起的病理改变与机械刺激、血管受压和其它尚未明了的因素有关。

2. 2　脊髓源性所致的间歇性跛行

脊髓源性间歇性跛行较神经源性及血管源性间歇性跛行为少见, 1906 年Deierine首次报道了脊髓源性间歇性跛行, 但其描述的原因为脊髓本身的原因。对骨科来讲, 内源性原因所致的脊髓源性间歇性跛行却极为少见, 日本学者菊地臣一等对脊髓源性间歇性跛行进行了系统的研究与分析, 提出该症状是由于压迫而从下述三个原因导致对脊髓血液循环的影响而产生相应的症状。(1) 脊髓的动脉循环血量减少, 导致脊髓缺血; (2) 脊髓静脉循环障碍导致静脉淤滞或静脉淤血所致脊髓缺血; (3) 上述两种因素共同作用的结果。国内王少波等首先报道了这一病变, 认为除上述因素所致之外, 交感神经能直接或间接参与该病的发病, 但具体机制尚不清楚。

2. 3　血管源性间歇性跛行

周围血管性疾病是血管外科的常见病、多发病, 临床上常见的有血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、雷诺氏病等等。该类疾病的特点为一进行性、缓慢性的缺血性疾病, 其病程长、痛苦大是该类疾病的主要特征之一, 尤其是在中早期也以间歇性跛行为主要临床表现, 其形成的主要原因是(1) 下肢供血不足, (2)回流障碍, (3) 循环异常。由于缺血、炎症等因素可使细胞坏死或细胞受到破坏, 从而释放出K+ 、H+ 、组织胺、5- 羟色胺缓激肽等致痛物质, 这些致痛物质刺激游离神经末梢, 使之产生痛觉信号,通过脊髓传入中枢而引起疼痛。在组织缺氧的情况下, 组织产生大量的炎性物质与酸性物质, 其炎症反应越明显, 炎性肿胀越加重, 进而影响局部血液循环, 而局部的营养障碍可加速细胞变性、坏死,并释放致痛物质, 加重疼痛, 炎症与缺血可互为因果, 形成恶性循环。

3 病理基础

神经源性间歇性跛行及脊髓源性间歇性跛行在病理基础上有着基本的相同点, 往往与以下几个方面有关, 即发育性椎管狭窄、脊柱骨关节病所致的骨质增生、椎板肥厚、小关节肥大、多节段的椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、强直性脊柱炎后期的脊柱僵直和韧带骨化、脊柱节段性不稳等等有关, 脊髓源性间歇性跛行及相应的脊髓和神经根刺激症状。血管性间歇性跛行主要以动脉病变为主, 其主要病理改变是动脉的狭窄、闭塞、痉挛等等, 引起下肢动脉慢性缺血的一系列临床表现, 其神经、肌肉和骨骼均可出现缺血性改变, 严重者可同时有静脉受累。

4 鉴别诊断

虽然多种疾病均可表现为间歇性跛行的症状, 但不同的疾病有不同的特点,通过仔细的追问病史及必要的体格检查, 结合相应的影像学检查, 大多可做出正确的诊断, 从而避免治疗上的失误。仅仅依靠一种诊断手段, 利用一个“诊断标准”来进行全面而确切的病因和病理诊断是不现实的, 只有充分利用各种可能的手段将临床资料与各种影像学检查结合起来, 才能全面而正确地做出诊断。

4.1　依据症状及体征

4.1.1 　神经源性间歇性跛行往往出现放射性神经根性疼痛, 其部位主要有腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部, 常以所累及的神经分布区域为主, 病人虽然有较明显的间歇性跛行表现, 但往往骑自行车远行时则无明显的困难, 症状可以为单侧或双侧, 或在不同的时期出现在不同的下肢; 其特点是症状重、体征少, 呈现出症状与体格检查的相互矛盾性。在体格检查上只有部分病人可有相应神经节段分布区域的感觉减退, 或有膝反射、跟腱反射的减弱或消失; 直腿抬高试验、股神经牵拉试验亦多为阴性, 但腰部过伸试验阳性是该病的重要体征, 部分病人马尾神经受压可呈现鞍区麻木、肛门括约肌松弛等表现, 但极少伴随大小便功能障碍。

4.1.2　脊髓源性间歇性跛行主要以双下肢无力、双腿发紧, 抬腿有沉重感等开始, 特别是病人上下楼梯时明显费力, 易跪倒, 足尖不能离地, 步态拙笨, 并可有胸部束带感, 在骑自行车及行走时常常难以走直线, 易跌倒, 手部持物易坠落,病人不能表述所累及的区域, 无神经节段分布的特点, 症状往往表现为双侧。该类病人可出现因脊髓压迫所致的感觉和运动传导障碍的一系列体征, 包括部分浅反射消失, 躯体感觉平面的出现, 四肢肌张力、肌力的异常, 锥体束征阳性, 而且不少病人可伴随排便排尿功能障碍,部分病人亦可伴随胃肠、心血管及泌尿

系统功能紊乱的植物神经紊乱症状。

4.1.3 　血管性间歇性跛行往往是单侧肢体受累, 患肢有发凉、麻木或足底有发紧感, 活动后小腿或足部肌肉发生胀痛或抽搐, 其症状在站立休息后即可缓解,而不必象神经源性间歇性跛行需要弯腰或下蹲等动作才能缓解症状。该类病人可出现患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀疏等营养不良的表现, 足背动脉或股动脉搏动减弱或消失, 在老年男性病人, 血管源性和神经源性间歇性跛行常常同时存在, 可能给诊断和治疗带来困难,在诊断中应提高警惕。

4.2　负荷试验

对于部分体征不十分明确的病人可通过步行负荷实验加以诱发不仅可使本不十分典型的体征变的典型, 而且可使本没有的体征诱发出来, 给临床的诊断提供更多的信息。方法如下: 嘱病人步行一段距离或一定的时间, 诱发出肢体跛行或疼痛后即刻做体格检查, 重点是检查病人的锥体束体征、相应的神经反射,可能出现压迫或病变的神经分布区域的感觉改变情况。在神经源性间歇性跛行中常可出现下肢深反射减弱或消失, 相应的神经节段分布区感觉减退; 而在脊髓源性间歇性跛行的病人则往往可引出锥体束征阳性、深反射亢进及躯体出现感觉平面; 而对于血管源性间歇性跛行的病人则可表现为下肢及足的疼痛加重, 皮温降低, 但无神经反射改变及感觉平面的出现。这一试验对于神经源性及脊髓源性间歇性跛行的区分是十分有效的方法, 也是相当简便的。

4.3　影像学检查

对于三种间歇性跛行, 影像学对其鉴别诊断是十分重要的。首先应具备相应部位的正侧位、过伸过屈位X 线检查, 此类检查简便易行, 但却往往可以提供许多重要的信息。

4.4　诊断性治疗

在临床上有部分病人可以既有颈椎病的疾患, 又可以有腰椎疾患, 这在老年患者中十分常见。这类病人可以有神经源性和脊髓源性间歇性跛行并存, 往往缺乏典型的表现只以较明显的间歇性跛行为主诉, 为治疗的选择带来一定的困难, 往往难以决定手术部位的先后, 此时可以应用硬膜外封闭的方法加以鉴别。

方法为: 选择估计对病人影响较大的部位行硬膜外封闭, 即考虑神经源性间歇性跛行行腰椎硬膜外封闭, 考虑为脊髓源性间歇性跛行则行颈椎硬膜外封闭,封闭后嘱病人做一定量的活动; 若病变在颈椎而行颈椎硬膜外封闭后不但间歇性跛行好转, 而且可以出现部分锥体束症状或体征得到缓解或消失; 若病变在腰椎而行腰椎硬膜外封闭后病人则以间歇性跛行好转或缓解为主。此方法不仅可作为一个鉴别诊断的方法, 而且在做封闭时通过加入一定量的长效皮质激素而作为一个治疗方法而加以运用, 有时可以收到立竿见影的效果。

4.5　电生理检查

4.5.1　超声检查为无创性检查, 简便易行, 可重复检查, 虽然亦应用于对椎管的测量及对椎管狭窄的筛选, 但对血管源性间歇性跛行的鉴别作用是其它检查手段无法替代的。

5 小　结

间歇性跛行是常见的症状之一，超声检查可以方便的辨别下肢动脉硬化闭塞症及椎间盘突出，同时反复追查病人的临床特点, 方可能全面、正确地判定患者的病情, 从而避免失误。