血栓闭塞性脉管炎的鉴别诊断

蒋劲松浙江省人民医院血管外科蒋劲松

【诊断说明】

(一)诊断要点

1.绝大多数为青壮年男性，20～40岁最为多见。多有长期、大量吸烟史;

2.存在不同程度的肢体慢性缺血临床表现。患肢腘动脉或肱动脉以下动脉搏动减弱或消失;

3.可伴有反复发作的游走性血栓性浅静脉炎;

4.一般无高血压、高血脂、糖尿病和其他脏器动脉硬化表现。

(二)临床分期根据本病的病程演变，可分为三期：

1.第一期(局部缺血期)主要表现为患肢麻木、发凉、酸胀和间歇性跛行。足背动脉或/和胫后动脉搏动减弱或消失。可伴有游走性血栓性浅静脉炎。

2.第二期(营养障碍期)除第一期的临床表现外，患肢缺血性疼痛由间歇性跛行转为持续性静息痛。并出现患肢营养障碍表现，如皮肤干燥、无汗，皮色苍白、瘀紫或潮红，趾甲增厚、变形，汗毛脱落，小腿肌肉萎缩等。

3.第三期(组织坏死期)除第一、第二期的临床表现外，患肢出现缺血性溃疡、坏疽。开始为干性坏疽，继发感染后转变为湿性坏疽。

【鉴别诊断】

(一)动脉硬化性闭塞症本病也是常见的肢体动脉慢性闭塞性疾病。与血栓闭塞性脉管炎比 较，具有以下特点：①多见于中老年，男女均可发病;②病变主要累及大、中动脉。尤以腹主动脉下段和髂股动脉最为多见。常可扪及浅表动脉变硬、扭曲。有时可 闻及血管杂音;③常合并高血压、高血脂、糖尿病和内脏动脉硬化缺血;④多无游走性血栓性浅静脉炎;⑤胸腹部平片可显示主动脉弓突出和动脉钙化影，动脉造影 显示动脉腔不规则充盈缺损，呈虫蚀样改变，闭塞远端的动脉可经侧支血管显影;⑥病理检查可见动脉中层和内膜均有变性，静脉则不受累。

(二) 多发性大动脉炎具有以下特点：①多见于青年女性。②病变常同时累及多处大动脉。主要侵犯主动脉弓的分支和/或主动脉及其内脏分支。病变部位常可闻及血管杂 音，并可扪及震颤。③常有肢体慢性缺血的临床表现，但一般不出现肢体缺血性溃疡、坏疽。④动脉造影显示主动脉主要分支开口处狭窄或闭塞。

(三)特发性动脉血栓形成少见。具有以下特点：①多见于结缔组织疾病、血液系统疾病和转移性癌肿患者。②起病较急，主要表现为髂股动脉突然闭塞，可引起肢体广泛性坏死。③可伴有髂股静脉血栓形成。

(四) 结节性动脉周围炎本病主要累及中、小动脉，可出现与血栓闭塞性脉管炎类似的肢体缺血症状，但具有以下特点：①多伴有发热、乏力、关节酸痛等全身症状。②病 变广泛，常累及肾、心、肝、肠等内脏动脉，出现相应内脏缺血的临床表现。③常出现循动脉行经排列的皮下结节。④实验室检查显示高球蛋白血症和血沉增快。⑤ 活组织检查可以明确诊断。

(五)糖尿病性坏疽肢体出现坏疽，应考虑到糖尿病性坏疽的可能。以下特点有助于鉴别诊断：①三多一少的临床表现，即多饮、多尿、多食和体重减轻。②实验室检查显示血糖升高或尿糖阳性。