西安市中医医院脊柱外科(西安710001)王向阳 龚福太 苏小强 刘波 孙义军 祝志强 郑洁

2001年1月至2010年1月，统计我科108例腰椎间盘突出症二次手术的患者，进行分析研究，总结报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组108例中，第一次手术都是单纯髓核摘除，未植骨融合及内固定。男56例，女52例。年龄32~83岁。病变部位：L4/5 42例;L5/S166例。二次手术中，单纯开窗减压神经松解术患者12例;半椎板开窗减压神经松解钉棒系统内固定椎间植骨融合术76例;全椎板切除减压神经松解钉棒系统内固定椎间植骨融合术20例。病程1~20年。所有病例均通过病史、症状、体征、影像资料(CT或MRI及X线片)确诊，符合国家统一诊断标准。

2 方法 ①单纯开窗减压神经松解术;②半椎板开窗减压神经松解钉棒系统内固定椎间植骨融合术;③全椎板切除减压神经松解钉棒系统内固定椎间植骨融合术。

2.1 显露：常规俯卧位，取原手术入路切口，充分显露病变椎棘突，椎板，小关节突等，沿病变间隙椎弓根内侧缘分离瘢痕组织，探及上下神经根，并分离粘连(我们不主张过分分离硬脊膜，只分离神经根)。做内固定者则要充分暴露横突根部人字嵴。

2.2 小开窗椎管减压：在病变间隙患侧扩大开窗，尖刀切开黄韧带及瘢痕，用咬骨钳咬除切开的黄韧带及部分上下椎板，暴露部分硬脊膜、神经根及后纵韧带，将硬脊膜、神经根与后纵韧带剥离并扩大侧隐窝，尖刀切开后纵韧带及瘢痕组织，用髓核钳及刮匙取除病变椎间隙内的髓核及神经根周围切除下的瘢痕髓核组织，彻底松解硬脊膜及神经根。

2.3钉棒系统固定：采用“人字嵴顶点法[1]”在相应腰椎峡部有一隆起的峡部嵴与上关节突跟部后外侧的副突嵴汇合处，植入椎弓根钉。腰椎进钉点为腰椎小关节突外缘纵向切线(垂直线)与平分横突的水平线的焦点，螺钉、向中线向下倾斜10o～15o。椎弓根钉螺纹要深，定位要准确，深度足够，具有坚强强的内固定支撑力。安装钉棒系统时，应熟练掌握其特点及使用方法。

2.4植骨融合：用髓核钳、刮匙及绞刀刮除残余的髓核及椎体上下软骨板，显露上下椎体的松质骨面。取少许松质骨(注：松质骨为开窗时咬下的)填充到椎间隙底部，避开神经根及硬脊膜后再将同等大小装有松质骨块的钛网或自体髂骨块植入椎间隙，用加压器加压使植骨块和上下椎体紧密结合并拧紧螺帽。术后探查硬脊膜及神经根活动良好，无活动性出血，常规缝合。伤口内常规放置引流管24～48h;若术中撕破硬脊膜，一定要修补，此时放置引流管要谨慎，并根据具体情况拔管。术后第2天开始直腿抬高锻炼，防止神经根粘连;卧床5天左右开始腰背肌锻炼，并根据腰背肌锻炼情况10天左右带腰围下床活动。

3 结果 本组织均获临床随访，随访时间1个月至5年，平均1年3个月。参照中华骨科杂志评价标准[2]，本组108例患者均治愈出院，随访均满意，复查椎间植骨无移位，融合良好，无复发。

讨论

开放式椎板开窗或椎板切除术治疗腰椎间盘突出症在临床应用几十年，已取得公认的满意效果[3]。但笔者在近十年4000余腰椎手术病例中仍发现有108例属于二次手术，他们第一次手术后症状均完全消失，术后几月或几年后再次出现原有症状。二次手术难点在于上次手术形成的瘢痕使正常解剖结构不清，给暴露和解剖结构的确认增加了难度，容易出现损伤神经及硬脊膜等情况。现分析总结其复发的原因及类型，并研究其治疗方法、注意事项及预后：

术中发现复发的病理病因：①.髓核、纤维环、软骨板、再次突出、脱垂(软骨板脱落，骨刺压迫神经根，但CT、MRI均不能显示或显示不清)。②.继发性椎管、侧隐窝、神经根管狭窄。③.术后硬脊膜、神经根粘连及局部瘢痕塌陷压迫神经根、硬脊膜。④.术后腰椎节段性不稳定，甚至出现滑脱。(继发腰椎不稳，原发性腰椎不稳)。分析其原因有两方面： 1.医疗因素： ①.髓核摘除不彻底。②.极外侧型突出没有探查发现及处理。③.多间隙突出只处理一个间隙。④.双侧突出只处理一侧。⑤.脱出的髓核掉入椎管内。⑥.伴有椎管狭窄未减压或减压不彻底。⑦.单纯减压未做椎间盘摘除。⑧.椎体的稳定性破坏过多。⑨.原发的腰椎失稳未做处理。⑩.椎体后缘骨化清理不彻底。2.患者自身的因素： ①.不支持配合治疗方案。②.不遵医嘱锻炼和保护腰椎。③.反复腰部外伤。④.久坐、长期的弯腰工作。为了更清晰的确定治疗方案，我们把复发的类型总结如下1：原间隙椎间盘原位突出，极外侧突出，对侧突出。2：原间隙椎体后缘骨化，继发性椎管狭窄、侧隐窝、神经根管狭窄。 3：原位椎体失稳、椎体滑脱4：相邻间隙椎间盘突出脱垂。椎管狭窄，椎体失稳、椎体滑脱。5：多间隙椎间盘突出。

在此基础上确立椎间盘复发的治疗原则： 1：症状再次出现可先保守治疗同时查找原因，必要时再次手术。 2：症状加重、神经根功能缺失或出现马尾神经症状者，应迅速检查，立即手术。从而达到治疗目的： 解除症状，恢复功能，恢复脊柱稳定性。在治疗上，术前应了解腰椎的稳定性，是否有腰椎不稳定的因素存在，尤其是腰椎滑移，若无腰椎不稳定，术后一般很少发生腰椎不稳定;若有腰椎不稳定，腰椎融合术是预防术后腰椎不稳的有效措施。[4] 可见坚强的内固定及充分可靠的植骨融合等观点，已基本达成共识[5]。所以，若无腰椎不稳定，我们选择单纯开窗减压神经松解术，若有腰椎不稳定，就选择钉棒系统内固定椎间植骨融合术，第一次手术是半板就半板做，是全板就全板做。内固定系统固定椎体只是暂时的，随着时间的推移，内固定可发生松动，断裂，椎体可再次松动。而椎间融合及上下关节突关节融合才是防止再次滑脱的关键。我们采用的钛网植骨及植骨块植骨的方法，使植骨与上下椎体面接触面积大，融合率高;关节突关节凿开直接融合使椎骨坚强稳定。术中开窗应尽量不损伤棘间和棘上韧带，最大限度减少了脊柱后柱稳定性的破坏程度，保持后柱张力，最大限度保持神经根的张力弹性通道，保持双侧竖脊肌分隔，保护脊髓减少粘连，椎间植骨关节突关节融合进一步加强了椎体的稳定性，而且手术减小了损伤，对神经根的牵拉小，出血少，时间短。有报道采用后路腰椎体间植骨融合时有4%的病例发生马尾神经损伤而导致足下垂[6]。本组病例无一例发生马尾神经损伤。但本组病例数不多，不能完全说明问题，还需要进一步研究。

参考文献

1.杜心如，赵玲秀，张一模，等。腰椎人字嵴顶点椎弓根螺钉进钉方法的解剖学研究.中国临床解剖学杂志，2002;20(2)：86

2.翁习生，邱贵兴,状嘉，等.椎弓根内固定技术的远期疗效评价.中华骨科杂志，2001;21(11)：662

3.张伯勋 。减少或防止腰椎术后综合征发生的几点浅见[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，1：5-6

4.张伯勋 。椎板切除术治疗腰椎疾患应注意的几个问题 [J].中国脊柱脊髓杂志，2004，10：581-583

5.刘振华，周建生，丁海.椎弓根内固定加植骨融合术治疗峡部不连性腰椎滑脱.解剖与临床，2003;8(3)：159

6.卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：3064~3065