内镜辅助下小切口手术指的是在腹腔镜等内镜辅助下开展的一种手术切口仅足够容取出手术标本，而在整个手术过程中，术者的手不进入切口内操作的新的微创手术方式。该手术方式最先由东京医科齿科大学泌尿外科的木原和德教授提出，在日本被评为“先进医疗技术”并已在日本相当多的医院中开展。我们根据内镜辅助下微创手术的理念，在国内率先开展了该项术式。以下为我们最近为一位早期肾癌患者实施的内镜辅助下小切口肾部分切除手术的详细介绍。

病史资料简介

现病史： 患者，男，40岁，美籍华人，半年前反复出现左侧腰背部胀痛，不伴肉眼血尿、无尿频尿急尿痛等症，至当地医院行全身体检，腹部彩色超声检查提示：左肾实性占位性病变(大小约19*18mm)，脂肪肝，胆囊多发息肉，双肾结石，左肾盂轻度分离;行MR检查提示：左肾实质内占位性病变：小肾癌?乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤?

患者为求进一步积极诊治来我院，门诊以“左肾肿瘤”收入我科。

查体及专科检查：患者发育正常，营养良好，皮肤弹性好，全身浅表淋巴结未及肿大。腹部平软，无压痛反跳痛，未及明显包块;双侧肋脊角对称，局部无压痛叩击痛，双侧肾脏均未扪及，沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块，耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。

辅助检查：腹部彩色超声检查提示：左肾大小形态失常，双实质回声不均匀，可见几个点状强回声，约5mm;左肾外侧包膜下探及一低回声团，约21*22mm，边界尚清，内部回声不均，CDFI探及动脉血流信号。

治疗经过

患者入院后经完善相关检查，经科室讨论认为：患者左肾中上极有一大小约2.0*2.1cm的肿瘤，靠腰背部呈外生性生长，有明确手术指征，手术方案可以有以下几种：1、经腰开放性左肾部分切除手术;2、经腰腹腔镜下左肾部分切除术;3、内镜辅助下小切口肾部分切除手术。然而，充分考虑各种手术方式的优缺点结合该患者的情况，我们决定采用目前最新的手术方式：内镜辅助下小切口手术对该患者实施手术治疗。详细手术过程如下：

麻醉满意后，患者取右侧折刀位，常规消毒铺巾。取左第十二肋间切开约5cm长皮肤、皮下，钝性分离进入腹膜后间隙(如图1)。于腋中线髂嵴上2cm放置 10mmTrocar,置入腹腔镜。清除腹膜后脂肪，在肾周筋膜外分离左肾，在腰大肌前方分离背侧，切开肾周筋膜，超声刀锐性分离肾门处脂肪组织(如图 2)，显露左肾动脉，F8尿管穿绕肾动脉备阻断;分辨腹膜反折，分离腹侧平面。原肾实质表面分离肾实质与肾周脂肪之间间隙，充分显露肿瘤(如图3)。阻断肾动脉(如图4)，距肿瘤边缘约0.5cm楔形将肿瘤部位的肾周脂肪与肿瘤及部分正常肾组织一起整块切除(如图5)，切缘创面止血，观察肾集合系统无损伤。2-0可吸收缝线联合缝合创面(如图6)，止血，开放肾蒂观察无明显活动性出血，肾动脉阻断时间共22分钟。剖检肿瘤，见有足够正常肾组织边缘。冲洗伤口，切口内置引流管一根，关闭切口，测量手术切口长度(如图7、8)，切口铺无菌敷料，结束手术。手术顺利，麻醉满意，出血约100ml，标本大小约 2*2cm。术后患者安返病房，标本送病理。

病理检查结果：送检的左肾肿物在显微镜下可见肿瘤细胞核呈圆形，染色质较细腻，可见核仁，胞浆较丰富、嗜酸性、细胞无明显异型，核分裂不易见，细胞呈腺泡状或巢索状排列，可见微囊形成，符合嗜酸细胞瘤，肾周脂肪未见肿瘤。

治疗结果：患者术后恢复很快，术后第5天便顺利出院。

出院诊断：左肾嗜酸细胞瘤(pT1N0M0)。

讨 论

外科手术是治疗器质性疾病特别是实体肿瘤最有效的手段，但手术本身具有很大的创伤，有各种各样的并发症或后遗症，严重时危及生命。因此外科手术对病人来说生死攸关，对施行外科手术的医生来说也是极大的挑战。正因为如此，探索新的手术方法、应用新的技术，减少手术创伤和疼痛、减少出血和并发症、提高手术安全性，这既是病人和家人的期待，也是一代又一代外科医生不懈追求和奋斗的目标。

随着科学技术的发展，上世纪九十年代应用的腹腔镜手术便是这种期待和追求的结果。应用之初，由于腹腔镜手术与传统开放性手术相比拥有十分突出的优点：1.手术创伤小; 2.病人术后恢复快; 3.住院时间快;

4.病人术后疼痛轻; 5.腹部切口瘢痕小，美观; 6治疗效果与开放手术相同;因此无论是医生还是病人都期望它是最完美的手术方式。然而，经过大量应用之后发现，这只不过是一种期待而已。正如内镜辅助下微创泌尿外科手术的开拓者、东京医科齿科大学泌尿外科的木原和德教授在《微创内腔镜下泌尿外科手术图解》一书序言中写道“它并非是一种毫无缺点、十全十美的手术方式，是带着有待改进的各种问题的情况下应用于临床的，如使用加压CO2(二氧化碳)形成工作腔，手术操作容易从后腹腔进入到腹腔内，高额的手术费用，缺乏立体视场、取出脏器(手术标本)时要附加切口等”。基于这些问题，他吸收了开放手术和腹腔镜下手术的优点，将他们结合起来，开发了内镜辅助下微创手术方式。这种“微创手术”的界定是这样的：切口的大小仅够取出手术标本，整个手术过程中术者手不进入切口内操作。木原和德教授指出，这种手术有以下优点：1.手术切口的大小是刚好能取出手术标本的大小，没有额外的切口, 2.不使用二氧化碳，3.确保无腹膜内损害，4.无需使用Trocar制作附加切口，5.能在保持立体视场的情况下扩大手术视野，6.手术切口大小可以根据手术需要随时调整，7.参加手术的成员均参与手术操作，并共同了解手术情况，8.外科医生容易掌握，9.无需价格昂贵的设备，使开放手术完全达到低侵袭性。

我们在认真学习并吸收木原和德教授提出的内镜辅助下微创手术方式的先进理念以后，结合我中心的技术力量，在国内率先开展并不断改进了内镜辅助下小切口泌尿外科手术。我们认为目前利用这种微创手术方式可施行肾上腺肿瘤切除、肾癌根治术、肾部分切除术、肾盂癌输尿管癌根治术、前列腺癌根治术、以及根治性膀胱切除尿流改道和腹膜后淋巴结清扫术等几乎全部的泌尿生殖系肿瘤手术。

可以说，内镜辅助下小切口泌尿外科手术方式在我中心的成功开展为患者提供了一种新的、有效的治疗肿瘤的微创方法。我们相信这种新的手术方式最终能在我国得以普及，并希望这种价廉又安全的微创手术方式能够惠及我国普通大众。