妊娠期高血压

吴 小 庆

定义和分类：

妊娠期高血压常发生于妊娠20周后，以高血压(血压>140/90mmhg)及蛋白尿为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、昏迷、甚至死亡，是孕妇死因之一。

妊娠期高血压疾病分为4型：

一、慢性高血压(chronic hypertesion);

指妊娠前或妊娠20周前血压>140/90mmhg，或妊娠后首次诊断为高血压并持续至产后12周，其发生率为3%，高龄及肥胖者易发生。慢性高血压的严重性取决于舒张压，如舒张压>110mmhg,则为重度高血压。

二、子痫前期(preeclampsia)：

指妊娠20周前血压正常，妊娠20周后血压>140/90mmhg，尿蛋白>0.3g/d，(或尿蛋白/肌酐>0.3)，其发生率为2-3%。HELLP 综合征是子痫前期最危险的类型，主要表现为溶血(hemolysis)，肝酶升高(elevated liver enzyme)及血小板减少(low platelets)，其发生率为0.1%。3%的子痫前期患者可发展成子痫，而子痫以惊厥为主要表现，当惊厥无法用其它原因解释时。应考虑子痫发作。

三、慢性高血压并发子痫前期(preeclampsia superimposed on chronic hypertesion)：

高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，如蛋白尿>0.3g/d，或高血压孕妇妊娠20周前突然蛋白尿增加，血压进一步升高或血小板140/90mmhg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常，尿蛋白(--)，患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可诊断。

发病机制

正常妊娠期，周围血管对血管紧张素II 的敏感性降低，导致血管抵抗性下降，妊娠20周的孕妇收缩压及舒张压比妊娠前低10--20mmhg，且24周降至最低点，直至分娩才逐渐恢复到妊娠前水平，高血压患者这种生理学下降更明显。因此，轻中度高血压孕妇，在初次检测时血压可能正常，对此要引起足够的重视。

妊娠期高血压的发病机制涉及以下几方面

一、遗传因素：

妊娠期高血压具有遗传特征，以母系遗传为主。可能与一些基因突变有关。另有研究表明，一氧化氮产生减少是影响妊娠期高血压疾病病理生理变化的重要因素。

二、免疫因素：

妊娠是一种成功的自然半同种异体移植，有赖于母胎间的免疫平衡。一旦平衡失调，可引起免疫排斥反应，导致病理妊娠。

三、代谢因素：代谢综合征可能是心血管病及子痫前期的潜在机制。对早中期妊娠妇女行纵向研究发现，胰岛素抵抗明显者更易发生妊娠期高血压和子痫前期。

肥胖、高甘油三脂血症等是妊娠期高血压的危险因素，这些因素通过影响胎盘、内皮并引起炎症反应，引起妊娠期高血压。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与妊娠期高血压疾病关系密切。

四、血管内皮损伤：

妊娠期高血压是一种以内皮细胞损伤为特征的疾病。

五、凝血机制异常：

妊娠期血液系统的生理变化表现为高凝和低纤溶，二妊娠期高血压患者存在凝血纤溶系统平衡失调，易引发DIC及血栓，血栓形成被认为是妊娠期高血压的病因之一。

临床特征及诊断

一、慢性高血压：

妊娠前已有高血压或妊娠20周前出现高血压(无蛋白尿)，可诊断为妊娠期慢性高血压。大部分有原发性高血压和继发性高血压发展而来。其中，原发性醛固酮增多症患者妊娠期间血压较低(因循环中的孕酮水平增加，其抗盐皮质激素效应增加)，但产后出现血压升高和低钾血症，应引起重视。

二、子痫前期及子痫：

子痫前期常发生在妊娠20周以后，主要表现为血压>140/90mmhg，且伴有蛋白尿(尿蛋白>0.3g)，其它表现包括水肿、血清尿酸浓度>5.5mg/dl(325μmol/L)，因后两者并非子痫前期特有，故不用于子痫前期的诊断。

重度子痫前期表现为血压>160/110mmhg, 惊厥、肺水肿、尿蛋白>5g/24h,肾功能衰竭或尿量减少(160/90mmhg;

美国--- >160/105mmhg 。

一般说来，如血压>150/100mmhg ，应开始药物治疗。

子痫前期患者舒张压升至100mmhg以上时，如不能在24—48小时内终止妊娠，需口服降压药物。慢性高血压并发子痫前期者易发展为重度高血压，需联合应用多种降压药。

常用的降压药包括：

甲基多巴;钙拮抗剂;β受体阻滞剂等。

如出现子痫及痉挛，可静脉用硫酸镁。

RAS抑制剂包括ACEI，ARB及肾素抑制剂应禁用，因其在妊娠前3月内可引起胎儿发育异常，后6月应用可致羊水过少，胎儿生长异常，新生儿肾功能衰竭等。

高血压合并妊娠的药物选择：

1、甲基多巴：是一种中枢性的肾上腺素能阻滞剂，可作为首选，长期应用安全、有效。

2、肼本达嗪：急性高血压危像时可选用，也可用于慢性高血压。

3、钙拮抗剂：特别是尼非地平，安全有效的。

4、β阻滞剂：为二线药，大部分用于妊娠晚期，可能与胎儿发育迟缓有关。

5、α阻滞剂：除少数继发性高血压如嗜铬细胞瘤以外，一般不用。α 、β阻滞剂拉贝洛尔可用(但阿尔马尔、卡维地洛禁用)。

6、利尿剂：有可能降低子宫胎盘血流量，延缓胎儿生长。妊娠前已经使用过噻嗪类利尿剂的人，妊娠后如需要可继续使用;应避免使用具有潜在胎盘毒性的袢利尿剂—呋塞米。

先兆子痫 ：在用钙拮抗剂治疗的妇女中，再用硫酸镁治疗后血压有急剧下降的危险，要小心治疗。

预后

与正常血压者相比较，妊娠期高血压患者的心脑血管病的发生危险增加。发生继发性高血压和先兆子痫的相对危险为3.72;发生脑卒中的相对危险是3.59。

妊娠高血压是一种多因素疾病，由于伦理学的相对禁区，各因素间的联系以及相互作用，药物治疗的起始时间仍未明了，有待进一步研究。